Suvremena načela farmakoterapije dijabetesa

Analize

Autor: dr.sc. A.Yu.MAYOROV, državna ustanova Centar za endokrinološko istraživanje Ruske akademije medicinskih znanosti

Dijagnoza i klasifikacija

Dijagnoza dijabetesa odgovara razini glukoze iznad 7,0 mmol / l u venskoj plazmi (6,1 - u cijeloj kapilarnoj krvi) ili iznad 11,1 mmol / l 2 sata nakon primjene 75 g glukoze, ili iznad 11,1 mmol / l slučajnim određivanjem. Dijagnoza dijabetesa kod osoba bez simptoma nikada ne smije biti postavljena na temelju nekada utvrđene abnormalne vrijednosti glukoze.

Trenutno se usvaja tzv. Etiološka klasifikacija dijabetesa i drugih glikemijskih poremećaja.

Tip 1 (zbog uništenja β-stanica, što obično dovodi do apsolutnog nedostatka inzulina):

Tip 2 (može se kretati od prevalencije inzulinske rezistencije s relativnim nedostatkom inzulina do prevalencije defekata lučenja inzulina sa ili bez rezistencije na inzulin).

Ostali specifični tipovi uzrokovani: genetskim oštećenjima koja uzrokuju oštećenje funkcije β-stanica; genetska oštećenja koja uzrokuju kršenje djelovanja inzulina; bolesti egzokrinog pankreasa; endocrinopathies; farmakološka i kemijska sredstva; infekcije; rijetki oblici imunološki uzrokovanog dijabetesa; drugih genetskih sindroma, ponekad u kombinaciji s dijabetesom.

Prevalencija dijabetesa

Više od 200 milijuna ljudi u svijetu dijagnosticirano je dijabetesom. U Rusiji je zabilježena prevalencija dijabetesa oko 1,5% populacije (dok, prema mišljenju stručnjaka, stvarna prevalencija treba biti 3-4 puta veća); u Europi, oko 5% stanovništva ima dijabetes. Istovremeno, učestalost dijabetesa raste s dobi i iznosi 10% kod osoba starijih od 65 godina. Prema mišljenju stručnjaka, broj pacijenata s dijabetesom udvostručit će se svakih 12-15 godina, tj. Možete govoriti o epidemiji dijabetesa u odrasloj populaciji. To je zbog specifičnosti trenutnog načina života stanovništva (visokokalorična dijeta, niska tjelesna aktivnost) i tekućih društveno-ekonomskih promjena. Obično je u strukturi dijabetesa 90-95% bolesnika s dijabetesom tipa 2. t

Autoimuna varijanta dijabetesa tipa 1 ranije se zvala ovisna o inzulinu, kao i juvenilni dijabetes. To je rezultat autoimune destrukcije b-stanica gušterače posredovane stanicama, što obično dovodi do apsolutnog nedostatka inzulina.

Dijabetes tipa 2 ranije se zvao dijabetes neovisan o inzulinu, kao i dijabetes kod odraslih. Dijabetes tipa 2 temelji se na inzulinskoj rezistenciji i / ili njegovoj insuficijenciji (relativno češće nego apsolutno). Barem na početku bolesti, a često i tijekom cijelog života, takvim pacijentima nije potrebna terapija inzulinom za preživljavanje (ali je možda potrebna za dobru kontrolu).

Većina pacijenata s dijabetesom tipa 2 je pretila, zbog čega se razvija inzulinska rezistencija. Izlučivanje inzulina kod ovih bolesnika je nepotpuno i ne može kompenzirati otpornost na inzulin.

Opća načela farmakoterapije

Dijabetes tipa 1. Budući da je uzrok bolesti apsolutni nedostatak inzulina, jedini način liječenja dijabetesa tipa 1 je nadomjesna terapija inzulinom. Hranu i tjelovježbu trebaju uzeti u obzir samo pacijenti kako bi odabrali točnu dozu inzulina. Najracionalnija mogućnost liječenja dijabetesa tipa 1 je način intenzivnije terapije inzulinom. Pod pojačanom terapijom inzulina podrazumijeva se način višestrukih injekcija inzulina, koji imitira fiziološku sekreciju inzulina. Kao što je poznato, u fiziološkim uvjetima, bazalno izlučivanje inzulina javlja se kontinuirano i iznosi oko 1 jedinicu inzulina na sat. Za održavanje razine glikemije u normalnom rasponu tijekom obroka potrebno je značajno izlučivanje inzulina (oko 1-2 jedinice inzulina na svakih 10 g ugljikohidrata). Ova kompleksna kinetika izlučivanja inzulina može se oponašati na sljedeći način: prije svakog obroka pacijent injektira različite doze inzulina kratkog (ultrakratkog) djelovanja, a relativno konstantna bazalna inzulinemija se održava inzulinom dugog djelovanja (tablica).

Tablica. Najčešće korištene sheme za intenziviranu terapiju inzulinom.

Prije doručka Prije večere Prije večere Prije spavanja

ICD1 ICD ICD ISD

ICD + ISD2 ICD ICD + ISD -

ICD + ISD ICD ICD ISD

ICD + ISD ICD + ISD ICD ISD

ICD + ISD ICD ICD + ISD ISD

ICD ICD ICD IDD

ICD + IDD3 ICD ICD -

ICD ICD ICD + IDA -

1ICD - inzulin kratkog djelovanja (ili analog inzulina kratkog djelovanja).

2ID - inzulin prosječnog trajanja djelovanja.

3DID je ne-vršni analog dugodjelujućeg inzulina.

Dodatne ICD injekcije mogu biti uključene u ove režime, koje pacijent pravi tijekom neplaniranih obroka ili visoke glikemije. Naravno, ova vrsta terapije inzulinom podrazumijeva da pacijent nekoliko puta dnevno određuje razinu glukoze u krvi (i prije i poslije obroka) i uzima u obzir pokazatelje pri odabiru doze inzulina. Kako bi intenzivirana terapija inzulinom postigla glavni cilj - pristup normoglikemiji, bolesnik mora biti obučen u skladu s tim. Na prvi pogled, intenzivirana terapija inzulinom za pacijente izgleda opterećujuće, ali zahvaljujući tome, "kvaliteta života" pacijenata se povećava. Uvođenjem ICD-a prije obroka, pacijenti su obučeni da unaprijed odaberu potrebnu dozu, ovisno o količini ugljikohidrata planiranih za ovu tehniku (koju mogu nasumično promijeniti) i količini glikemije u ovom trenutku. Stoga se doze inzulina podešavaju pojedinačno. Tradicionalne ideje o izračunu doza inzulina na tjelesnu težinu praktično su izgubile svoje značenje. Konvencionalne ICD injekcije se vrše za 20-30 minuta. prije obroka, analozi ICD-a na normalnoj razini glikemije mogu se primijeniti neposredno prije obroka.

Lijekovi izbora su trenutno genetski modificirani visoko pročišćeni humani inzulin ili analozi humanog inzulina.

Dijabetes tipa 2. Glavna načela liječenja dijabetesa tipa 2 su: prehrana, tjelovježba, hipoglikemijska sredstva (oralni lijekovi i / ili inzulin), edukacija pacijenata, samokontrola metabolizma. Prehrana bolesnika s dijabetesom tipa 2 trebala bi biti usmjerena na optimiziranje tjelesne težine (za 80-90% bolesnika s prekomjernom težinom, smanjenje) i sprječavanje hiperglikemije nakon jela (nakon jela). Fizička vježba se smatra važnom metodom u strukturi kompleksnog liječenja dijabetesa tipa 2. t Osim ubrzavanja gubitka težine, i sama tjelesna aktivnost poboljšava osjetljivost na inzulin i, posljedično, indikatore stanja metabolizma ugljikohidrata.

Oralna hipoglikemijska sredstva

Imenovanje oralnih hipoglikemijskih sredstava preporuča se ako pravilna prehrana u kombinaciji s tjelesnom aktivnošću ne dovodi do kompenzacije metabolizma ugljikohidrata. Do danas se u kliničkoj praksi koriste sljedeće klase lijekova:

Derivati sulfoniluree (PSM). Ovi lijekovi pripadaju skupini sekretogoga, tj. njihovo djelovanje temelji se prvenstveno na sposobnosti stimuliranja lučenja inzulina od β-stanica gušterače, osobito u prisutnosti glukoze. Svi lijekovi u ovoj skupini imaju općenito sličnu strukturu, a njihov farmakološki učinak je posljedica jedinstvenog mehanizma. No, neke razlike u kemijskoj strukturi dovode do toga da svaka od njih ima svoje osobitosti djelovanja, koje omogućuju optimalno korištenje u određenim situacijama. Sulfonilurea lijekovi se propisuju, počevši s minimalnim dozama, postupno (s intervalom od 1-2 tjedna) procjenjujući učinak i povećavajući dozu prema potrebi. Trenutno se u Rusiji koriste sljedeći PSM: glibenklamid u obliku mikroniziranih (1,75; 3,5 mg) i ne-mikroniziranih (5 mg) oblika; Gliklazid (80 mg), uključujući modificirano otpuštanje (30 mg), Glikvidon (30 mg), Glimepirid (1; 2; 3; 4; 6 mg).

Uvijek je potrebno zapamtiti o riziku od hipoglikemijskih reakcija kada koristite PSM i upozoriti pacijente na potrebu za nošenjem lako probavljivih ugljikohidrata. Hipoglikemija nije vjerojatnije nuspojava, već izravan učinak PSM-a, ali ukazuje na pogrešnu selekciju doze ili abnormalnu prehranu. Nuspojave PSM-a trebale bi uključivati dobivanje na težini, međutim, ovaj učinak se može smanjiti ili spriječiti pravilnom prehranom.

Bigvanidi.

Preparati ove skupine ne mijenjaju izlučivanje inzulina, međutim, u prisutnosti potonjeg, povećava se iskorištenost periferne glukoze u tkivima. Međutim, glavni mehanizam djelovanja bigvanida je smanjenje glukoneogeneze i smanjenje proizvodnje glukoze u jetri, te stoga imaju veći učinak na razinu glukoze natašte. Učinak bigvanida na razinu glukoze u krvi može se procijeniti kao antihiperglikemijski, a ne kao hipoglikemijski. Razvoj laktične acidoze smatrao se najopasnijim popratnim učinkom bigvanida, ali je učestalost pojavljivanja ove pojave relativno mala. Minimalni rizik u tom pogledu je metformin, čije se pripreme trenutno koriste. Metformin je praktički jedini hipoglikemijski lijek, čije liječenje može dovesti do povećanja, ali čak i do smanjenja tjelesne težine pacijenata. Početna dnevna doza metformina je obično 500-1000 mg. Lijek se uzima s hranom. Ako je potrebno, tjedan dana od početka terapije, pod uvjetom da nema nuspojava, doza lijeka može se povećati na 1500-2000 mg. Osim navedenih učinaka metformina na metabolizam ugljikohidrata, treba naglasiti njegov pozitivan učinak na metabolizam lipida, što nije manje važno kod dijabetesa tipa 2.

Meglitinide.

Ovi lijekovi stimuliraju izlučivanje inzulina vezanjem na vlastita specifična mjesta na b-stanicama gušterače. Oni se brzo apsorbiraju, početak djelovanja počinje za 5-10 minuta, što omogućuje pacijentu da ga uzme neposredno prije jela. Maksimalna koncentracija u plazmi se postiže nakon 40 minuta. - 1 sat, što bolje regulira razinu glikemije. Lijekovi se također brzo inaktiviraju, tako da se razina inzulina vraća na početnu vrijednost 3 sata nakon gutanja, što oponaša normalno izlučivanje inzulina tijekom obroka i smanjuje vjerojatnost hipoglikemije između obroka. Ovi lijekovi omogućuju pacijentu da bude fleksibilniji u pridržavanju prehrane: nakon što je propustio obrok (na primjer, ručak), trebao bi samo odbiti uzeti lijek. Ovi se lijekovi mogu uspješno kombinirati s metforminom ili produljenim inzulinom prije spavanja. Trenutno se Repaglinid (0,5; 1; 2 mg) i Nateglinid (120 mg) koriste prije glavnih obroka.

Tiazolidindion -

lijekovi tiazolidindiona ušli su u kliničku praksu tek posljednjih godina. Kao i bigvanidi, oni ne stimuliraju izlučivanje inzulina, već povećavaju osjetljivost perifernih tkiva na njega. Spojevi ove klase djeluju kao agonisti nuklearnog PPAR-receptora u adipozu, mišiću i jetri. Osim smanjenja glikemije, poboljšanje osjetljivosti tkiva na inzulin povoljno utječe na metabolizam lipida (povećava se razina lipoproteina visoke gustoće, smanjuje se sadržaj triglicerida). Budući da ti lijekovi djeluju stimulirajući transkripciju gena, potrebno je 2-3 mjeseca da se postigne maksimalni učinak. Pripravci ove klase mogu se koristiti kao monoterapija, kao iu kombinaciji sa sekretagogama, inzulinom ili metforminom. Danas se pripravci, Pioglitazon (15; 30 mg) i Rosiglitazon (4; 8 mg) propisuju jednom dnevno, bez obzira na obroke.

Inhibitori alfa-glukozidaze su pseudo-tetrasaharidi, koji, konkurirajući s di-, oligo- i polisaharidima za vezna mjesta na probavnim enzimima, usporavaju apsorpciju ugljikohidrata u tankom crijevu. Ovaj mehanizam djelovanja dovodi do smanjenja razine postprandijalne hiperglikemije, tj. lijekovi ove skupine su antihiperglikemični, a ne hipoglikemijski. Učinkovitost monoterapije s tim lijekovima je niska i očituje se uglavnom u bolesnika s novodijagnosticiranim dijabetesom tipa 2. Nuspojave inhibitora alfa glukozidaze nisu opasne, ali mogu biti vrlo neugodne za pacijente manifestiraju značajnu tvorbu plina. Hipoglikemija se tijekom terapije inhibitorima alfa-glukozidaze ne razvija. Međutim, treba napomenuti da ako se hipoglikemija razvije iz drugih razloga (predoziranje PSM-om), apsorpcija oralnih ugljikohidrata uzeta za njegovu korekciju usporava. Bolesnici moraju biti obaviješteni da u takvoj situaciji moraju uzimati lijekove ili proizvode koji sadrže čistu glukozu. Iz ove skupine se trenutno koristi Acarbose (50; 100 mg).

Kombinirani lijekovi. Čini se logičnim imati intenzivan terapeutski učinak što je prije moguće istovremeno na obje patogenetske veze uzrokujući hiperglikemiju. Ova terapija također stvara manji rizik od ozbiljnih nuspojava nego visoke doze jednog lijeka. No, s druge strane, kombinirana terapija može dovesti do smanjenja usklađenosti pacijenta s obzirom na liječenje. S tim u vezi, trenutno se koriste gotove kombinacije sulfoniluree i metformina, tiazolidindiona i metformina.

Terapija inzulinom

Broj pacijenata s dijabetesom tipa 2 koji zahtijevaju liječenje inzulinom stalno raste, jer je dugo nadmašio broj bolesnika s dijabetesom tipa 1. Valja napomenuti da se prijenos bolesnika s dijabetesom tipa 2 na inzulin često provodi prekasno, a normalan metabolički status nije uvijek postignut, osobito ako je bolest duga. Imajući u vidu heterogenost dijabetesa tipa 2, može se reći da u nekim slučajevima inzulin treba primijeniti vrlo rano, ako ne i uopće, od samog početka bolesti. Uzimajući u obzir sadašnja saznanja o razvoju komplikacija dijabetesa, primjenu inzulina treba započeti ako druge metode liječenja ne omogućuju održavanje odgovarajuće razine kontrole glikemije. Apsolutne indikacije za inzulinsku terapiju za dijabetes tipa 2 su: slučajevi dijabetičke ketoacidoze, potreba za velikim kirurškim intervencijama, dekompenzacija metabolizma ugljikohidrata na osnovi teških infekcija i drugih akutnih bolesti (infarkt miokarda, oštećenje moždane cirkulacije), trudnoća. U tim slučajevima primjena inzulina može biti privremena, te je moguć daljnji povratak na liječenje oralnim hipoglikemičnim lijekovima i prehranom.

Ne postoje pripravci inzulina koji bi se koristili isključivo za dijabetes tipa 2. t Ponekad se koriste samo inzulini srednje duljine u obliku jedne ili dvije injekcije dnevno, kao i ne-vršni analog dugodjelujućeg inzulina u obliku jedne injekcije dnevno. U takvim slučajevima, najperspektivniji pristup može biti pokušaj kombinacije inzulina i oralnih hipoglikemijskih sredstava. Ako to nije dovoljno, dodajte kratko (ultrakratko) djelovanje inzulina. U novije vrijeme najčešće se koriste miješani inzulini (s fiksnim omjerom inzulina kratkog i srednjeg trajanja, najčešće 30-70%) koji se primjenjuju 2 puta dnevno. Naposljetku, u nekim slučajevima može se pokazati način pojačane inzulinske terapije, kao i kod liječenja dijabetesa tipa 1. Specifične doze također su vrlo individualne.

U zaključku, želio bih napomenuti da u ovom trenutku domaća dijabetologija posjeduje puni arsenal terapijskih sredstava za liječenje dijabetesa, uključujući najsuvremenije oralne hipoglikemijske lijekove i inzuline, kao i samokontrolu glukoze u krvi i strukturirane programe obuke za pacijente. Sve to omogućuje dobru kontrolu glikemije i visoku kvalitetu života pacijenata.

Poglavlje 17. Dijabetes Dijabetes

Dijabetes melitus (DM) je skupina bolesti koje karakterizira kronična hiperglikemija 1. Osnova patogeneze dijabetesa je nedostatak inzulina u tijelu, koji može biti:

- apsolutno - u suprotnosti s izlučivanjem inzulina;

S smanjenjem broja receptora inzulina na staničnoj površini i razvoju stanične tolerancije na njegovo djelovanje;

In s povećanjem sinteze glukoze u tijelu 2.

Epidemiologija dijabetesa

Dijabetes je najčešća bolest endokrinih žlijezda: u 2000. godini u svijetu je registrirano 151 milijun bolesnika s dijabetesom tipa II. Broj pacijenata s dijabetesom tipa I je oko 4 puta manji. Većina bolesnika s dijabetesom također pati od brojnih bolesti, od kojih su najčešće ateroskleroza, koronarna arterijska bolest i hipertenzija. Otprilike 25% bolesnika s dijabetesom zahtijeva stalnu primjenu pripravaka inzulina.

Etiologija i patogeneza šećerne bolesti

Inzulin je polipeptidni hormon koji se sastoji od dva lanca aminokiselina. Sinteza inzulina odvija se u β-stanicama Langerhansovih otočića gušterače. Sintetizirani inzulin akumulira se u sekretornim granulama tih stanica u obliku kristala koji sadrže cink.

1 Hiperglikemija - povećanje koncentracije glukoze u krvi iznad 6,1 mmol / l.

Neki hormoni (glukogon, adrenalin i glukokortikoidi) stimuliraju sintezu glukoze u tijelu i / ili inhibiraju sintezu inzulina.

Oslobađanje inzulina iz sekretornih granula u krv se odvija pod utjecajem raznih čimbenika 1, od kojih je najvažniji porast koncentracije glukoze u krvi (povećano izlučivanje inzulina opaženo je nakon obroka). Kalijevi kanali sudjeluju u procesima oslobađanja inzulina iz β-stanica Langerhansovih otočića, čija je propusnost regulirana ATP-om. Kada se koncentracija glukoze u krvi poveća, njezin ulazak u β-stanice se povećava, što dovodi do povećanja ATP sinteze i zatvaranja kalijevih kanala. Ovaj proces uzrokuje depolarizaciju stanične membrane i povećanje ulaska Ca ++ iona u stanicu, što dovodi do oslobađanja inzulina iz granula.

Metabolizam inzulina. U plazmi inzulin nema proteina nosača, odnosno njegov poluživot ne prelazi 5-7 minuta. Metabolizam inzulina posebno je aktivan u jetri i bubrezima (kod trudnica u posteljici). U jednom prolazu kroz jetru, do 50% inzulina u njemu nestaje iz plazme. Dva enzimska sustava uključena su u metabolizam inzulina: inzulin-specifična proteinaza, koja se nalazi u mnogim tjelesnim tkivima, ali uglavnom u jetri i bubrezima; glutation-inzulin transhidrogenaza.

Na staničnoj površini molekule inzulina stupaju u interakciju s inzulinskim receptorima, koji su glikoproteinski kompleksi koji se sastoje od dvije podjedinice (α i β), povezane disulfidnim mostovima. Α-podjedinica je smještena izvanstanično i odgovorna je za komunikaciju s molekulom inzulina, te β-podjedinicu za konverziju signala. Inzulinski receptori se stalno sintetiziraju i razgrađuju, u prosjeku, životni vijek receptora na površini membrane je 7-12 sati, a njihov broj na površini jedne stanice doseže 20 tisuća.

Kod nekih bolesnika, dijabetes se javlja s formiranjem antitijela koja ometaju vezanje receptora na inzulin, što dovodi do inzulinske rezistencije. Nedostaci u strukturi receptora, genetski određeni, izuzetno su rijetki.

Fiziološki učinci inzulina u tijelu

• Stimulira prijenos glukoze kroz staničnu membranu difuzijom svjetlosti. Brzina glukoze u mišićnim i masnim stanicama određuje njen intenzitet

1 a-adrenomimetiki (epinefrin) inhibiraju izlučivanje inzulina čak iu prisutnosti glukoze, β-adrenomimetiki imaju suprotan učinak.

fosforilacija i daljnji metabolizam. Otprilike polovica glukoze koja se unosi u tijelo troši se na energetske potrebe (glikoliza), od 30 do 40% pretvara se u mast, a oko 10% u glikogen.

• Smanjuje koncentraciju glukoze u plazmi.

• Stimulira sintezu proteina i inhibira njihov slom - anabolički učinak.

• Potiče rast i reprodukciju stanica.

Nedostatak inzulina u dijabetesu dovodi prvenstveno do smanjenja unosa glukoze u stanice i do hiperglikemije. Posebno visoka koncentracija glukoze u krvnoj plazmi uočena je ubrzo nakon obroka (tzv. Postprandijalna hiperglikemija).

Normalno, bubrežni glomeruli su nepropusni za glukozu, ali s povećanjem njegove koncentracije u plazmi iznad 9-10 mmol / l, ona se aktivno izlučuje u mokraći (glikozurija). To, pak, dovodi do povećanja osmotskog tlaka urina, usporavajući reapsorpciju vode i elektrolita. Obujam dnevnog urina povećava se na 3-5 litara (u teškim slučajevima - 7-8 litara) - razvija se poliurija, a kao rezultat toga - dehidracija (hipohidracija) tijela (sl. 17-1), što je praćeno jakom žeđom. U nedostatku inzulina dolazi do prekomjernog raspada proteina i masti, koje stanice koriste kao izvore energije. Zbog toga, s jedne strane, tijelo gubi dušik (u obliku uree) i aminokiselina, as druge strane akumulira toksične produkte lipolize - ketone 1. Vrlo su važni u patofiziologiji dijabetesa: izlučivanje jakih kiselina (acetoacetične i β-hidroksibasilne kiseline) dovodi do gubitka pufernih kationa, smanjenja alkalne rezerve i ketoacidoze. Osobito osjetljiv na promjene u osmotskom tlaku krvi i na parametre acidobazne ravnoteže moždanog tkiva. Stoga, povećanje ketoacidoze može dovesti do ketoacidne kome, a zatim do nepovratnog oštećenja neurona i smrti pacijenta.

Acetil-CoA, koji se formira u jetri tijekom brze oksidacije masnih kiselina, tada se pretvara u acetoacetatnu kiselinu, koja se pretvara u β-hidroksi maslačnu kiselinu i dekarboksilira u aceton. Proizvodi lipolize mogu se otkriti u krvi i mokraći bolesnika (ketoni ili ketonska tijela).

Sl. 17-1. Patofiziologija insulinske insuficijencije u tijelu

Dijabetes uzrokuje brojne komplikacije koje mogu biti teže od osnovne bolesti, što dovodi do invalidnosti i smrti pacijenata. Temelj većine komplikacija je oštećenje krvnih žila tijekom ateroskleroze i glikozilacije proteina (vezivanje glukoze za proteinske molekule).

Glavne komplikacije dijabetesa

• Ateroskleroza (povećanje koncentracije slobodnih masnih kiselina u krvi), što dovodi do razvoja makrovaskularnih komplikacija (ateroskleroza je neposredni uzrok smrti 65% dijabetičara):

• Nefropatija (oštećenje bubrega) s progresijom CRF-a (javlja se u 9-18% bolesnika).

• Neuropatija (uglavnom pogađa periferne živce).

• Retinopatija (oštećenje mrežnice koja rezultira sljepoćom) i katarakte (smanjena prozirnost leće).

• Smanjenje otpornosti organizma na zarazne bolesti.

• Trofički poremećaji (s nastankom čireva koji ne liječe). Odvojeno se razlikuje sindrom dijabetičkog stopala, što znači infekciju, čir i / ili razaranje dubokih tkiva stopala, povezano s neurološkim poremećajima (neuropatija) i smanjenjem glavnog krvnog protoka (angiopatija) u arterijama donjih ekstremiteta. Sindrom dijabetičkog stopala je najčešća komplikacija dijabetesa.

Klasifikacija dijabetesa

Trenutno postoje dva glavna klinička oblika.

Usporedna obilježja ovih tipova dijabetesa prikazana su u tablici. 17-1.

Tablica 17-1. Usporedna obilježja glavnih tipova dijabetesa

Na kraju tablice. 17-1

Dijabetes tipa I je polietiološki sindrom uzrokovan apsolutnim nedostatkom inzulina, što dovodi do kršenja ugljikohidrata, a zatim i drugih vrsta metabolizma. Dijabetes tipa I nastaje kao posljedica autoimunog uništavanja stanica gušterače koje proizvode inzulin (autoimuna varijanta) ili spontano (idiopatska varijanta). Dijabetes tipa I je autoimuna bolest u kojoj specifična antitijela oštećuju β-stanice Langerhansovih otočića postupno (tijekom nekoliko godina) što dovodi do njihove potpune smrti. Dijabetes tipa I obično se razvija u mladoj dobi i zahtijeva doživotnu nadomjesnu terapiju inzulinom.

Dijagnoza dijabetesa tipa I provodi se samo uz obvezno određivanje koncentracije glukoze u plazmi (glikemija), kao i na temelju tipične kliničke slike (progresivni gubitak težine, razvoj ketoacidoze, progresivna fizička slabost) (Tablica 17-2).

Tablica 17-2. Laboratorijski kriteriji za dijabetes prema koncentraciji glukoze u krvi (mol / l)

Liječenje dijabetesa tipa I uključuje dijetalnu terapiju, vježbanje, terapiju inzulinom. Od velike je važnosti obuka pacijenata, budući da pacijent postaje glavni izvršitelj medicinskih preporuka.

Dijabetes tipa II je sindrom hiperglikemije, kronična bolest uzrokovana pretežno rezistencijom na inzulin i relativnim nedostatkom inzulina, ili dominantnim defektom sekrecije inzulina sa ili bez inzulinske rezistencije. Dijabetes tipa II čini 80% svih slučajeva dijabetesa. Dijabetes tipa II

obično se razboli u odrasloj dobi. Ovi pacijenti često imaju genetsku predispoziciju i karakterizirani su očuvanjem (djelomičnim) sinteze inzulina. Nadomjesna inzulinska terapija općenito nije potrebna za bolesnike s dijabetesom tipa II.

Postoje i druge vrste dijabetesa: trudnice s dijabetesom, dijabetes na pozadini Itsenkove bolesti - Cushing 1 ili dugotrajna primjena glukokortikoida, kao i kod bolesnika s teškim lezijama gušterače (akutni i kronični pankreatitis).

Simptom kompleks dijabetesa

Glavni znakovi bolesti su umor, poliurija (povećanje volumena urina), polidipsija (žeđ, često pijenje) i polifagija (povećan apetit). Osim toga, karakteristične manifestacije kože (svrbež, osobito u perineumu, čirevi, karbunkli), zamagljen vid, gubitak težine, razdražljivost.

Tijekom dijabetesa razlikuje se stanje kompenzacije i dekompenzacije. U potonjem slučaju, pacijent razvija dehidraciju (suha koža i sluznice), letargija, oštra jačina žeđi. Bolesnici s dekompenzacijom dijabetesa imaju visok rizik od razvoja ketoacidne kome. Neposredni uzroci dekompenzacije dijabetesa mogu biti stres, prekomjerno tjelesno naprezanje, grubo kršenje prehrane, infekcije, pogoršanje pridruženih bolesti. Koma kod dijabetesa može se razviti u hiper i hipoglikemijskim uvjetima. Hipoglikemija je stanje u kojem je koncentracija glukoze u krvi manja od 3,5 mmol / l, što je praćeno aktivacijom kon- trinusnih hormona (prvenstveno oslobađanjem kateholamina od nadbubrežnih žlijezda). Hipoglikemična koma se razvija brzo (u roku od nekoliko minuta), manifestira se teškom slabošću, tahikardijom, hladnim znojem, gubitkom svijesti. U nedostatku hitne skrbi, hipoglikemična koma može dovesti do smrti pacijenta. Hiperglikemijsko stanje karakterizira sporo, postupno povećanje simptoma: žeđ, letargija, letargija do gubitka svijesti i razvoj hiperglikemijske kome.

Sindrom i bolest karakterizira povećana sinteza glukokortikoida u prisutnosti pacijenta s tumorima koji proizvode hormone.

Dijagnoza i metode pregleda bolesnika s dijabetesom

Postoji sumnja na prisutnost dijabetesa na temelju karakterističnih tegoba (poliurija, polidipsija i polifagija).

Pri pregledu se uočava pretilost (dijabetes tipa II) ili smanjenje tjelesne težine (dijabetes tipa I), a često se otkriva i suha koža. U uznapredovalim slučajevima mogu postojati trofički poremećaji (čirevi, gangrena donjih ekstremiteta).

Međutim, za potvrdu dijagnoze potrebni su laboratorijski testovi - određivanje koncentracije glukoze u krvi i urinu. Ponekad je za potvrdu dijagnoze potrebno provesti test opterećenja glukozom.

Za dijagnozu ketoacidoze koristite analizu urina za ketonska tijela.

Smatra se da je kriterij za bolesnika s dijabetesom povećanje koncentracije glukoze u krvi natašte veće od 6,1 mmol / l.

Klinički i farmakološki pristupi liječenju dijabetesa tipa I

Svi bolesnici s dijabetesom tipa I prikazani su doživotnom nadomjesnom terapijom za inzulin.

Izlučivanje inzulina kod zdrave osobe je neravnomjerno tijekom dana. Mogu se razlikovati sljedeća razdoblja:

- bazalno (pozadinsko) izlučivanje inzulina, čija vrijednost ne ovisi o unosu hrane i iznosi oko 1 U inzulina na sat;

- tijekom obroka dolazi do dodatnog (stimuliranog) izlučivanja inzulina - oko 1-2 U inzulina na svakih 10 g ugljikohidrata koji ulaze u tijelo.

Iz toga slijedi da nadomjesna terapija inzulinom treba oponašati složenu fiziološku kinetiku sekrecije inzulina: prije jela pacijent treba primiti inzulin s kratkim trajanjem djelovanja, te održavati potrebnu koncentraciju inzulina između obroka i noću - lijekova dugog djelovanja sa sporim ( 1 U / h) oslobađanje aktivne tvari.

Doza lijekova potrebnih za liječenje pacijenta ovisi o koncentraciji glukoze u krvi, koja, pak, ovisi o nizu čimbenika - prirodi prehrane, fizičkom naporu, prisutnosti

davanja koja predisponiraju za dekompenzaciju. Prekomjerna koncentracija inzulina još je opasnija za pacijenta od njegovog neuspjeha; to je zbog činjenice da se uz višak inzulina javlja hipoglikemijsko stanje koje ugrožava život. Stoga se adekvatno i sigurno liječenje može pružiti samo ako je pacijent dobio posebnu obuku, koja bi trebala uključivati sljedeće aspekte:

- poznavanje pravila racionalne prehrane kod dijabetesa (ograničavanje lako probavljivih ugljikohidrata);

- procjenu energetske vrijednosti hrane (u tu svrhu koristiti posebne tablice ili sustav "kruhova" 1);

- učenje odgovarajuće tehnike za primjenu inzulina;

- osposobljavanje za prevenciju komplikacija dijabetesa (njegu stopala, kako bi se spriječio sindrom dijabetičkog stopala);

- Upoznavanje bolesnika sa simptomima hipoglikemije i metoda hitne skrbi u ovom stanju;

- upućivanje pacijenata na dopuštenu razinu tjelesne aktivnosti;

- učenje pravila ponašanja u nestandardnim situacijama (što učiniti ako se propušta još jedna injekcija inzulina, što učiniti s respiratornom infekcijom).

Najčešći režim liječenja inzulinom trenutno 2

• Prije doručka - inzulin dugotrajnog djelovanja (12 h) + inzulin kratkog djelovanja.

• Prije ručka - kratkodjelujući inzulin.

• Prije večere - kratkodjelujući inzulin.

• Za noć - djelovanje produženog inzulina (12 h). Praćenje učinkovitosti liječenja provodi pacijent.

(ili medicinsko osoblje, ako ga pacijent ne može sam izvršiti) pomoću prijenosnih instrumenata ili test traka za određivanje koncentracije glukoze u krvi.

1 Istovremeno, energetska vrijednost svih proizvoda procjenjuje se brojem krušnih jedinica u jednom dijelu. Pacijentu se, ovisno o težini stanja, preporuča da ograniči prehranu na određeni broj kruhova, na temelju kojih može planirati svoju prehranu.

2 Alternativni režimi liječenja.

Učinkovitost liječenja je naznačena postizanjem koncentracije glukoze:

- prije jela - 3,9-6,7 mmol / l;

- nakon jedenja 1, jedan od oralnih hipoglikemijskih lijekova (PSSP) je također dodan u liječenje.

• Strategija intenzivnog liječenja. Ovim pristupom cilj liječenja je postići ciljanu koncentraciju glukoze i lipida u krvi (Tablica 17-3). To se postiže korištenjem jednog PSSP-a, au slučaju neučinkovitosti - nekoliko lijekova ili kombinacija PSSP-a s inzulinom. Dodatni uvjeti za intenzivno liječenje uključuju:

- optimizacija tjelesne težine na normalnu razinu;

- niskokalorična dijeta s niskim sadržajem ugljikohidrata i lipida;

- česti, djelomični (5-6 puta dnevno) obroci;

- racionalna razina tjelesne aktivnosti. Dugogodišnje (dvadesetogodišnje) kontrolirano istraživanje u više centara, u koje je bilo uključeno 5.000 pacijenata s dijabetesom tipa II, utvrdilo je značajno (za 21%) smanjenje rizika od komplikacija dijabetesa kada se koristi intenzivna terapija.

1 Smanjenje tjelesne težine u bolesnika s dijabetesom tipa II u nekim slučajevima omogućuje prevladavanje tolerancije na inzulin i normalizaciju koncentracije glukoze u krvi.

Tablica 17-3. Ciljevi liječenja dijabetesa tipa II

Svrha PSSP-a je pokazana onima kod kojih dijeta u kombinaciji sa gubitkom težine i vježbanjem tijekom 3 mjeseca ne osigurava kompenzaciju za metabolizam ugljikohidrata. Trenutno je dostupno šest farmakoloških skupina PSSP-a s različitim mehanizmima djelovanja. Njihov izbor je često problem koji endokrinolog mora riješiti. Za liječenje novodijagnosticiranog dijabetesa tipa II smatraju se antagonisti nesulfonil-uree, kao što su derivati meglitinida (repaglinid), lijekovi prvog izbora. Kod liječenja bolesnika s malim stupnjem hiperglikemije i povećane tjelesne težine poželjno je davati bigvanide, au težim slučajevima i derivate sulfoniluree. Kada se kombiniraju dva PSSP-a, kombinirano prepisivanje lijekova s drugačijim mehanizmom djelovanja smatra se racionalnim (vidi Poglavlje 27, Tablica 27-4). Dodatni uvjet za pravilan tretman je edukacija pacijenata.

Inzulin se propisuje bolesnicima s dijabetesom tipa II samo s dekompenzacijom:

- ketoacidoza i koma;

- pristupanje zaraznim bolestima;

- kirurške intervencije (u uvjetima koji predisponiraju razvoj dekompenzacije);

U tim slučajevima, propisivanje inzulina je privremeno, a zatim se pacijent vraća u PSSP. Relativna indikacija za propisivanje inzulinskih lijekova je neučinkovitost PSSP-a, njihova netolerancija i nedavno dijagnosticiran dijabetes tipa II s visokim stupnjem hiperglikemije.

Kontrola sigurnosti liječenja dijabetesa

Glavni NLR u liječenju dijabetesa je hipoglikemija (smanjenje koncentracije glukoze *), koja se, za razliku od suspenzija cinka-inzulina, može miješati u jednoj štrcaljki s kratkodjelujućim inzulinima. Početak djelovanja humulina NPH * (1,5–2 sata nakon ubrizgavanja) objašnjava maksimalni učinak topljivog inzulina, tako da istodobna primjena oba lijeka ne uzrokuje dodatnu hiperglikemiju. Insulini s srednjim trajanjem djelovanja propisuju se 2 puta dnevno (rjeđe - 1 put dnevno, noću ili 3 puta dnevno). Važno je napomenuti da stvarno trajanje djelovanja takvih lijekova ovisi o njihovoj dozi - uz primjenu niskih doza, učinak završava brže nego s visokim dozama. Svi inzulini s srednjim ili produljenim djelovanjem propisuju se samo subkutano.

NLR. Predoziranje inzulinom ili (češće) povreda prehrane tijekom liječenja inzulinom može dovesti do razvoja hipoglikemije ili hipoglikemijske kome. Neki bolesnici mogu razviti alergijske reakcije na uzimanje inzulina. U mjestima potkožnih injekcija postoje mjesta lipodistrofije. NLR također uključuje rezistenciju na inzulin s nastankom Samoji sindroma (spontana hipoglikemija s kasnijim razvojem hiperglikemije).

17.2. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA PRIPRAVA SULPHONILMOLEVINA

Farmakodinamiku. Preparati sulfonilureje imaju sposobnost stimuliranja lučenja inzulina pomoću β-stanica gušterače (ali samo u slučaju kada su stanice zadržale sposobnost proizvodnje inzulina) - Tablica. 17-4. Ovo svojstvo je posljedica njihove interakcije sa specifičnim receptorima na površini stanice, koji, poput receptora inzulina, uzrokuju zatvaranje kalijevih kanala i depolarizaciju staničnih membrana. U prisutnosti glukoze, stimulirajući učinak derivata sulfoniluree je izraženiji zbog činjenice da ovi lijekovi koriste isti mehanizam aktivacije β-stanica kao glukoza. Razlika između pojedinih lijekova u ovoj skupini uglavnom se odnosi na farmakokinetiku.

Tablica 17-4. Oralne skupine lijekova za snižavanje glukoze

Na kraju tablice. 17-4

Pojavljuje se unutar 1 godine liječenja.

Doze derivata sulfoniluree odabiru se pojedinačno titracijom (interval između imenovanja sljedeće titrirane doze treba biti 1-2 tjedna).

Farmakokinetika. Lijekovi sulfonilureje dobro se apsorbiraju iz gastrointestinalnog trakta, a glavne razlike u farmakokinetici tih lijekova određuju se svojstvima njihove eliminacije (Tablica 17-5).

Tablica 17-5. Farmakokinetika derivata sulfoniluree

NLR. Najozbiljniji NLR kada se uzimaju lijekovi za sulfonilureu smatra se hipoglikemijom koja se javlja s neodgovarajućom selekcijom doze ili pogreškama u prehrani. Za razliku od hipoglikemije s liječenjem inzulinom, hipoglikemija s predoziranjem lijekovima za sulfonilureu je produljena.

zbog dužeg trajanja hipoglikemijskog djelovanja ovih lijekova. Čak i nakon ponovnog uspostavljanja normalne koncentracije glukoze u krvi, hipoglikemija se može ponoviti sljedećih 12-72 sata.

Lijekovi u ovoj skupini također mogu uzrokovati dispeptički sindrom (gubitak apetita, bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, proljev), koji se razvija tijekom prvih mjeseci liječenja i obično ne zahtijeva prekid liječenja. Alergijske reakcije smatraju se ozbiljnijim zbog NLR, hematopoetskih poremećaja - pancitopenije 1, toksičnog oštećenja jetre i bubrega. Osim toga, lijekovi iz ove skupine mogu uzrokovati povećanje tjelesne težine.

Interakcija lijekova sulfonilureje: povećava se hipoglikemijsko djelovanje u kombinaciji sa salicilatima, butadionom, lijekovima protiv tuberkuloze, kloramfenikolom, tetraciklinskim antibioticima, MAO inhibitorima i BAB. Slabljenje hipoglikemijskog učinka opaženo je kod kombiniranja PSSP-a s oralnim kontraceptivima, klorpromazinom, simpatomimeticima, glukokortikoidima, tiroidnim hormonima i pripravcima koji sadrže nikotinsku kiselinu.

Rezistencija na lijekove sulfoniluree. U nedostatku učinka snižavanja glukoze na pripravke sulfonilureje, čak i kada su propisani u najvećoj dozi, potrebno je navesti da pacijent ima primarnu rezistenciju, koja se primjećuje u 5% bolesnika s dijabetesom tipa II. U pravilu, prisutnost primarnog otpora znači nemogućnost β-stanica gušterače da obavljaju svoje funkcije, a za takve pacijente je pokazano da daju inzulin. Sekundarni otpor razvija se nakon nekoliko godina liječenja, svake godine ovaj fenomen javlja se u 5-10% bolesnika. Uzrok sekundarne rezistencije obično leži u progresiji bolesti, a ovo stanje također zahtijeva davanje inzulina. U drugim slučajevima, neučinkovitost ovih lijekova može biti uzrokovana pogoršanjem komorbiditeta, i obično nakon terapije inzulinom, vraća se osjetljivost β-stanica na sulfonilureu.

Glibenklamid (Manil *) je najčešće korišten PSSP u svijetu. Postoje dva oblika lijeka:

1 Smanjenje broja svih krvnih stanica - anemija, leukopenija i trombocitopenija.

- obično - tablete od 5 mg s bioraspoloživošću do 70% i poluživotom od 10-12 sati;

- mikro-ionizirane tablete od 1,75 i 3,5 mg, s bioraspoloživošću blizu 100%, i poluživot od nekoliko manje od 10 sati.

Dnevna doza glibenklamida u uobičajenom obliku kreće se od 2,5 do 20 mg. U Ruskoj Federaciji je uobičajeno da se glibenklamid propisuje 3 puta dnevno, ali zbog velikog trajanja učinka ovog lijeka, njegova svrha se smatra optimalnijom 1 ili 2 puta dnevno (u ovom drugom slučaju, jutarnja doza je jednaka večernjoj dozi ili je njihov omjer 2: 1). Uzmite glibenklamid 30 minuta prije jela.

Učinkovitost ioniziranog oblika glibenklamida je 50-75% uobičajenog oblika kada se koristi ista doza. Mikroionizirani glibenklamid počinje se aktivno apsorbirati unutar 5 minuta nakon uzimanja, a interval između uzimanja lijeka i hrane može se smanjiti. Maksimalna koncentracija lijeka u krvi također je zabilježena ranije, što se podudara s vrhuncem postprandijalne glikemije. Djelovanje ovog oblika glibenklamida traje oko 24 sata, što vam omogućuje da stimulirate lučenje inzulina tijekom dana i smanjuje rizik od hipoglikemije.

Glipizid - također je predstavljen s dva oblika s različitom kinetikom: tradicionalni i retardirani GITS 1 oblik (glibenez retard *).

Lijek se propisuje u dozi od 2,5 do 20 mg dnevno, podijeljena u dvije doze. Glipisid u obliku gastrointestinalnog terapijskog sustava uzima se 1 puta dnevno. Razlika ovog oblika leži u strukturi tablete, čija se jezgra sastoji od dva sloja okružena polupropusnom membranom za vodu. Jedan od slojeva jezgre sadrži lijekove, druge - neutralne tvari s visokom osmotskom aktivnošću. Voda, koja prodire u ljekoviti oblik, nakuplja se u osmotskom sloju, koji, ekspandirajući, postupno "istiskuje" aktivnu tvar, kroz najmanji otvor na površini tablete, načinjen laserom. To osigurava ravnomjerno oslobađanje lijeka tijekom dana i smanjuje rizik od hipoglikemije. Lijek u retardnom obliku počinje djelovati 2-3 sata nakon primjene, maksimum se postiže nakon 6-12 sati

GITS - gastrointestinalni terapijski sustav.

Koncentracija lijeka u plazmi doseže se 50. dana liječenja. Jedenje gotovo ne utječe na kinetiku i farmakodinamiku ovog lijeka.

Gliklazid (diabeton MB *) je donekle inferiorniji u odnosu na glibenklamid u smislu njegove učinkovitosti, ali uz stimulaciju β-stanica pankreasa može poboljšati mikrocirkulaciju i reološka svojstva krvi. Lijek stimulira pretežno ranu fazu izlučivanja inzulina. Gliklazid se uzima 2 puta dnevno. Postoji oblik s promijenjenim svojstvima - diabeton MB *, koji ima gotovo 100% biodostupnost, a daje se 1 puta dnevno (efektivna doza za uzimanje ovog oblika lijeka je 2 puta manja nego u liječenju konvencionalnim gliklazidom).

Glimepirid (amaril *) stupa u interakciju s receptorom koji nije receptor sulfoniluree, dok je oslobađanje inzulina kada se koristi 2,5-3 puta brže nego kod glibenklamida (mehanizam stimulacije β-stanica u oba lijeka je isti). Osim toga, povećano izlučivanje inzulina javlja se samo nakon obroka (u prisutnosti glukoze), tako da kada se koristi glimepirid, gotovo da nema hipoglikemije. Lijek se proizvodi u tabletama od 1, 2, 3, 4 i 6 mg, što stvara dodatnu pogodnost u primjeni; osim toga, može se davati samo jednom dnevno.

Glykvidon je gotovo u potpunosti (95%) izveden iz fecesa, što vam omogućuje primjenu ovog lijeka za CRF. Glikvidon - jedini PSSP koji se može propisati bolesnicima s teškom dijabetičkom nefropatijom.

17.3. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA BIGUANIDA

Farmakodinamiku. Biguanidi se koriste za liječenje blagih ili umjerenih oblika dijabetesa tipa II u bolesnika s povećanom tjelesnom težinom. Oni ne utječu na oslobađanje inzulina, ali u prisustvu potonjeg povećavaju stupanj iskorištenosti glukoze u tkivima. Biguanidi smanjuju proizvodnju glukoze iz glikogena u jetri i usporavaju apsorpciju ugljikohidrata u crijevima. Sve to omogućuje kombinaciju bigvanida s pripravcima sulfoniluree.

Biguanidi smanjuju lipogenezu i koncentraciju triglicerida u krvi, ali povećavaju lipolizu, koncentraciju slobodnih masnih kiselina i glicerola. (Primjena metformina u bolesnika s MS-om; vidi pojedinosti u poglavlju 16.)

Farmakokinetika. Lijekovi u ovoj skupini razlikuju se po kratkotrajnom djelovanju, uglavnom se izlučuju putem bubrega (Tablica 17-6).

Tablica 17-6. Farmakokinetika bigvanida

Biološka raspoloživost najčešće korištenog lijeka iz ove skupine - metformin - iznosi 50-60%. Njihovim imenovanjem u dozi većoj od 3 g nema daljnjeg povećanja hipoglikemijskog učinka. Metformin se uzima istovremeno s hranom.

NLR. Biguanidi povećavaju anaerobnu glikolizu, proizvodnju laktata i piruvata u krvi i mogu uzrokovati laktatnu acidozu. Istovremeno s narušavanjem apsorpcije glukoze u tankom crijevu smanjuju apsorpciju aminokiselina, žučnih kiselina, vode, vitamina B₁₂, folna kiselina. Neprihvatljivo je koristiti bigvanide u bolesnika koji konzumiraju fruktozu u prehrani, zbog velike vjerojatnosti laktatne acidoze. Najniži rizik od razvoja laktatne acidoze uočen je kod primjene metformina.

U liječenju bigvanidima može se pojaviti fotosenzibilizacija, mučnina, metalni okus u ustima i povraćanje. Osim toga, uporaba ovih lijekova može uzrokovati povećanje aktivnosti enzima jetre (alkalna fosfataza) i razvoj kolestaze. Međutim, ovi fenomeni nestaju sami za 5-6 tjedana nakon povlačenja lijeka. NLR također uključuje leukopeniju i agranulocitozu.

Interakcija. Lijekovi salicilata i sulfoniluree pojačavaju djelovanje bigvanida.

17.4. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA PRIPREMA ZA SMANJENJE USMENOG ŠEĆERA OSTALIH FARMAKOLOŠKIH

Ova skupina PSSP-ova uključuje pseudo-tetrasaharide (acarbo-for), koji kompetitivno interagiraju s probavnim enzimima (saharoza, maltaza, dekstraz), usporavajući procese fermentacije i apsorpcije di-, oligo- i polisaharida, što pomaže smanjiti razinu postprandijalne hiperglikemije. Akarboza je najučinkovitija u bolesnika s izoliranom postprandijalnom hiperglikemijom i normalnom koncentracijom glukoze u krvi.

NLR ovih lijekova uključuje nadutost i proljev (aktivacija crijevne mikroflore u pozadini visokog sadržaja ugljikohidrata u fekalnim masama).

Sam akarboza ne uzrokuje hipoglikemiju, ali može pojačati hipoglikemijski učinak drugih PSSP-ova.

(O primjeni akarboze u bolesnika s MS - vidi poglavlje 16.)

Prandijalni regulatori glikemije

Na ruskom tržištu lijekovi iz ove skupine zastupljeni su zemljom od repe (još jedan lijek ove skupine je nateglinid). Kao i derivati sulfoniluree, ovi lijekovi stimuliraju izlučivanje inzulina β-stanicama gušterače, ali za to koriste receptor koji nije sulfonilurea. Istovremeno, stanična stimulacija je moguća samo u prisutnosti glukoze (pri koncentraciji glukoze> 5 mmol / l), a učinkovitost repaglinida je nekoliko puta veća od učinkovitosti pripravaka sulfonilureje.

Repaglinid se brzo apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, početak djelovanja zabilježen je 5-10 minuta nakon uzimanja, što omogućuje kombiniranje s hranom. Maksimalna koncentracija u plazmi se postiže nakon 40-60 minuta, a trajanje djelovanja ne prelazi 3 sata, tako da parametri kinetike repaglinida omogućuju učinkovito suzbijanje postprandijalne hiperglikemije, uz minimalni rizik od razvoja hipoglikemijskih stanja. Izlazni popravak

glinid 90% žuči, što omogućuje da se lijek prepiše bolesnicima s oštećenom bubrežnom funkcijom.

Repaglinid se propisuje u dozi od 0,5 do 4 mg prije obroka (2-4 puta dnevno). Ako pacijent ne želi jesti, sljedeću dozu treba poništiti.

Djelovanje tiazolidindiona (pioglitazona, rosiglitazona) je povećanje osjetljivosti tkiva na inzulin. Međutim, za razliku od bigvanida, lijekovi tipa tiazolidindion djeluju na transkripciju gena odgovornih za prijenos inzulinskih učinaka u stanicama, i stoga im je potrebno nekoliko mjeseci da ostvare svoje učinke. Preparati ove skupine ne uzrokuju hipoglikemiju, tako da se mogu sigurno kombinirati s inzulinom i PSSP-om.

Pioglitazone propisan 1 put dnevno, bez obzira na obrok, tijekom liječenja je potrebno za kontrolu aktivnosti jetrenih enzima.

Vildagliptin je novi inhibitor dipeptidil peptidaze-4 koji poboljšava kontrolu glikemije korekcijom oštećene funkcije β-stanica gušterače, čime se povećava izlučivanje inzulina i smanjuje izlučivanje glukagona. Lijek nije bio-transformiran uz sudjelovanje citokroma P-450, a interakcije lijekova s najčešće propisanim lijekovima također nisu identificirane.

Dijabetes tipa 2: dijeta i liječenje

Šećerna bolest tipa 2 je inzulin-neovisan oblik bolesti, čiji je uzrok gubitak osjetljivosti stanica tkiva pacijenta na inzulin koji proizvodi gušterača, kao i povećanje šećera u krvi.

Tjelesna rezistencija na inzulin na inzulin ima dva stupnja ozbiljnosti bolesti: apsolutni (dijabetes tipa 1) i relativni (dijabetes tipa 2).

Uzroci bolesti i koji su pacijenti u opasnosti?

Prema statistikama, mnogi bolesnici s dijabetesom tipa 2 imaju prekomjernu težinu, kao i stariji ljudi.

Samo 8% pacijenata ima normalnu tjelesnu težinu.

U pravilu, osoba otkriva kombinaciju dva ili više faktora rizika za razvoj bolesti.

Uzmite u obzir čimbenike koji povećavaju rizik od debutiranja bolesti:

Genetska predispozicija. U slučaju bolesti T2DM kod jednog od roditelja, vjerojatnost nasljeđivanja je 30%, a ako su oba roditelja bolesna, rizik se povećava na 60%. Naslijeđena je povišena osjetljivost na tvar koja povećava proizvodnju inzulina, koja se naziva enkefalin.
Pretilost, prekomjerna težina, zlouporaba štetnih proizvoda.
Traumatska lezija gušterače.
Pankreatitis, koji uzrokuje oštećenje beta stanica.
Česti stres, depresija.
Nedovoljna tjelesna aktivnost, prevlast masnog tkiva nad mišićima.
Preneseni virusi (varičela, zaušnjaci, rubeola, hepatitis) - izazivaju razvoj bolesti kod osoba s nasljednom predispozicijom.
Kronične bolesti.
Starija dob (preko 65 godina).
Hipertenzija i povećana koncentracija triglicerida u krvi zbog zlouporabe masne hrane.

Dijagnostičke metode

Za pojedince koji potpadaju pod jedan od gore navedenih faktora rizika, provodi se kompleks laboratorijskih testova koji omogućuju pravovremenu identifikaciju bolesti.
Ako ste u opasnosti, potrebno je polagati testove jednom godišnje.

Ako se sumnja dodjeljuje sljedećim testovima:

određivanje koncentracije glukoze u kapilarnoj krvi;
tolerancija na glukozu - test za rano otkrivanje bolesti;
glikirani hemoglobin u krvi.

Test krvi za dijabetes tipa 2 je pozitivan ako:

razina glukoze u kapilarnoj krvi prelazi 6,1 mmol / l;
u ispitivanju tolerancije, 2 sata nakon primjene glukoze, razina je veća od 11,1 mmol / l, uz sadržaj glukoze 7,8-11,1 mmol / l, dijagnosticira se predijabetes, što zahtijeva daljnji pregled pod nadzorom terapeuta;
sa sadržajem od 5,7% glikiranog hemoglobina, osoba se smatra zdravom, koncentracija više od 6,5% - potvrđuje se dijagnoza, srednja vrijednost - visok rizik razvoja.

U kojem slučaju su potrebne injekcije?

U teškim slučajevima bolesti, uz lijekove, propisuju se injekcije inzulina. Dakle, ovaj oblik bolesti može postati ovisan o inzulinu, što čini život mnogo težim.

Ovisno o tome kako tijelo može kompenzirati poremećaje metabolizma ugljikohidrata, postoje tri faze bolesti:

Reverzibilna (kompenzacijska).
Djelomično reverzibilno (subkompenzator)
Metabolizam ugljikohidrata je nepovratno poremećen - stupanj dekompenzacije.

simptomi

Mnogo je slučajeva kada se bolest otkrije slučajno, tijekom rutinskog pregleda, kada se uzima krvni test za šećer. Češće se simptomi pojavljuju kod prekomjernih ljudi i onih koji su prešli granicu od 40 godina.

Povezani znakovi:

česte bakterijske infekcije zbog smanjenog imuniteta;
udovi gube normalnu osjetljivost;
na koži se pojavljuju slabo zacjeljujuće čirevi i erozivni oblici.

liječenje

Tretira li se dijabetes tipa 2? Ovo se pitanje postavlja svakom bolesniku.
Postojeći standardi za liječenje šećerne bolesti tipa 2 smatraju se glavnim ciljem postizanja sljedećih ciljeva:

uklanjanje simptoma;
niže razine šećera u krvi;
kontrola metabolizma;
sprječavanje pogoršanja i komplikacija;
osiguravanje najvišeg mogućeg životnog standarda;

Za postizanje tih ciljeva možete slijediti preporuke dijabetesa tipa 2:

dijeta;
Preporučena tjelesna aktivnost;
Nezavisno praćenje bolesnika o njihovom stanju;
Podučavanje životnih vještina pacijentima s dijabetesom.

Ako je dijetetska terapija neučinkovita, onda je propisana dodatna terapija lijekovima.

Liječenje dijabetesa tipa 2: lijekovi koji smanjuju šećer

Moderna farmakoterapija dijabetesa mellitusa 2 nudi mnogo različitih lijekova koji smanjuju šećer. Imenovanje provedenih lijekova s naglaskom na laboratorijske parametre i opće stanje bolesnika. Uzmite u obzir ozbiljnost bolesti i prisutnost komplikacija.

Skupine lijekova propisane pacijentu s dijabetesom tipa 2 za snižavanje razine šećera (glukoze) u krvi:

1.Sulfonilurea derivati - imaju dvostruki učinak: smanjuju inzulinski imunitet stanica i povećavaju njegovo izlučivanje.
U nekim slučajevima može dramatično smanjiti razinu šećera u krvi.
Propisati lijekove: glimeperid, klorpropamid i glibenklamid, itd.

2. Biagunides. Povećava osjetljivost mišićnog tkiva, jetre i masnog tkiva na inzulin.
Težina se smanjuje, lipidni profil i viskoznost krvi se normaliziraju.
Metformin je propisan, ali uzrokuje nuspojave, poremećaje želuca i crijeva, te laktičnu acidozu.

3. Derivati tiazolidinona smanjuju razinu glukoze, povećavajući osjetljivost staničnih receptora i normalizirajući lipidni profil.
Propisati lijekove: rosiglitazon i troglitazon.

4. Inkretini poboljšavaju funkciju beta-stanica gušterače i izlučivanje inzulina, inhibiraju oslobađanje glukagona.
Propisati lijek: glukagon-sličan peptid-1.

5. Inhibitori dipeptidil peptidija 4 poboljšavaju izlučivanje inzulina ovisno o glukozi povećavajući osjetljivost beta stanica gušterače na glukozu koja ulazi u krv.
Propisati lijekove - vildagliptin i sitagliptin.

6. Inhibitori alfa glukozidaze narušavaju apsorpciju ugljikohidrata u crijevima, smanjuju koncentraciju šećera i potrebu za injekcijama.
Propisati lijek Miglitol i Acarbose.

Kombinirana terapija uključuje imenovanje 2 ili više lijekova u isto vrijeme. Ovaj tip daje manje nuspojava od uzimanja jednog lijeka u velikim dozama.

Suvremene metode liječenja dijabetesa tipa 2

Suvremeno liječenje dijabetesa tipa 2 uključuje liječnike koji ostvaruju sljedeće ciljeve:

stimulira proizvodnju inzulina;
smanjuju otpornost (otpornost) inzulina na tkiva;
smanjiti brzinu sinteze ugljikohidratnih spojeva i usporiti proces njegove apsorpcije kroz crijevni zid;
ispraviti neravnotežu lipidnih frakcija u krvotoku.

U početku se koristi samo 1 lijek. Nakon toga kombinirajte recepciju nekoliko. Kod progresije bolesti, lošeg stanja bolesnika i neučinkovitosti prethodnih lijekova propisana je terapija inzulinom.

Fizioterapija i terapija ozonom

Ozonska terapija zauzima vrijedno mjesto u ocjeni tretmana jer se dokazuje sudjelovanje i pozitivan učinak ozona na tijelo:

povećava propusnost staničnih membrana, što povećava protok ugljikohidrata u tkivo i eliminira nedostatak energije, uz istovremeno smanjenje razgradnje proteina;
aktivira razmjenu glukoze u crvenim krvnim stanicama (eritrociti), što omogućuje povećanje zasićenja tkiva kisikom;
jača vaskularni zid;
Osobito je djelotvorna kod ishemijske bolesti srca i ateroskleroze u starijih bolesnika.

Međutim, postoje i nedostaci u terapiji ozonom: ona može suzbiti imunitet pacijenta, što može izazvati razvoj kroničnih infekcija i pustularnih lezija kože.

Tijek liječenja je do 14 postupaka koji uključuju intravenoznu primjenu fiziološke otopine, podvrgnutu ozoniranju. Kreme za klistir također se koriste.

Kao fizioterapiju kod dijabetesa koristite sljedeće:

elektroforeza;
magnetska terapija;
akupunktura;
hidroterapija;
vježbe terapija.

Kako liječiti dijabetes tipa 2 prehranom?

Režimi liječenja za dijabetes melitus tipa 2 uz prehranu temelje se na sljedećim načelima:

isključivanje iz prehrane rafiniranih ugljikohidrata (džemovi, deserti i med);
unos masti trebao bi zadovoljiti 35% dnevnih potreba;
brojanje kruhova i prilagođavanje prehrane liječničkim preporukama.

Mnogi pacijenti imaju određeni stupanj pretilosti, pa se postizanje gubitka težine može postići smanjenjem glikemije (glukoze), što često uklanja potrebu za liječenjem bolesti.

Dijetalna terapija - glavni dio tretmana. Udio proteina u prehrani treba biti 20%, 30% masti i 50% ugljikohidrata. Preporučljivo je podijeliti unos hrane 5 ili 6 puta.

Vlakna u prehrani

Obavezno stanje terapijske prehrane - prisutnost vlakana.
Bogato vlaknima:

Uključivanje guar-guara, vlakana i pektina u prehranu daje izvrstan rezultat. Preporučena doza je 15 grama dnevno.

Što je jedinica za kruh

Praktični značaj jedinice za kruh leži u činjenici da se može koristiti za određivanje doze injekcija za oralnu primjenu. Što se više jedinica konzumira, veća je i doza za normalizaciju razine glukoze u tijelu.

Za točan izračun XE sastavljene su mnoge posebne tablice koje sadrže popis namirnica koje su dopuštene za dijabetičare i njihovu korespondenciju s navedenim jedinicama.

Možete prilično točno izračunati razinu šećera nakon konzumiranja ugljikohidrata koristeći ovu formulu:
1 XE = 1,5 ili 1,9 mmol / l sakh.

Narodni lijekovi

Folk lijekovi mogu se smatrati dodatkom glavnoj terapiji.

Naknade za ljekovito bilje preporučuju se zamijeniti svakih 60 dana. Ljekovito bilje sprječava komplikacije i pridonosi poboljšanju cjelokupnog organizma.

Primjetan je učinak mjesec dana nakon sustavne primjene.

Korisni videozapis

Koji se tretmani smatraju najučinkovitijim? Pogledajte videozapis:

Ciljevi terapije

Glavni cilj liječenja šećerne bolesti tipa 1 i 2 je očuvanje kvalitete života pacijenta i normalizacija metabolizma. Važno je spriječiti razvoj komplikacija, prilagoditi osobu životu, uzimajući u obzir ovu složenu dijagnozu. Pravilno liječenje samo odgađa početak ozbiljnih posljedica.