Potpuna anamneza novodijagnosticiranog dijabetesa tipa 2 u žene

• Dijagnostika

Samo prije 10 godina apsolutna ili relativna otpornost na inzulin smatrana je prvenstveno problemom starijih osoba.

Mnogi klinički slučajevi dijagnosticiranja ove patologije u djece i adolescenata sada su akumulirani.

Za studente medicinskih sveučilišta postoji popis tema na kojima obavljaju obvezni samostalni rad. Najčešća su sljedeća anamneza: dijabetes melitus tipa 2, arterijska hipertenzija, akutni koronarni sindrom.

Budući liječnik treba u potpunosti predstaviti strukturu ovog zadatka i glavne elemente koje treba riješiti.

Pacijent

Pacijent: Tirova A.P.

Zanimanje: u mirovini

Kućna adresa: st. Puškin 24

pritužbe

U vrijeme prijema, pacijent se žali na izraženu žeđ, suha usta, prisiljena je piti i do 4 litre vode tijekom dana.

Žena primjećuje umor. Počela je češće mokriti. Nedavno, svrbež kože i ukočenost u udovima.

Uz dodatnu anketu utvrdili da je pacijent prestao obavljati normalan rad kod kuće zbog napada vrtoglavice, nesvjestica je zabilježena nekoliko puta. Posljednjih godinu dana bolovi iza prsne kosti i kratak dah tijekom fizičkog napora su poremećeni.

Povijest bolesti

Prema pacijentu, prije 2 godine, tijekom rutinskog pregleda utvrđena je povišena razina glukoze u krvi (7,7 mmol / l).

Liječnik je preporučio da se podvrgne dodatnim pregledima, da se provede test tolerancije na ugljikohidrate.

Žena je ignorirala preporuke liječnika, nastavila je održavati svoj prethodni životni stil, au vezi s povećanim apetitom dobila je 20 kg težine. Prije otprilike mjesec dana pojavili su se otežano disanje i bolovi u prsima, počeli su primjećivati ​​povećanje krvnog tlaka na 160/90 mm Hg.

Na preporuku susjeda, stavio je list kupusa s medom na čelo, udahnuo nekoliko juha od krumpira, uzeo Aspirin. Zbog povećane žeđi i učestalog mokrenja (uglavnom noću), zatražila je liječničku pomoć.

Anamneza života pacijenta

Dijabetes se boji tog lijeka, poput vatre!

Vi samo trebate podnijeti zahtjev.

Trudnoća kod majke nastavila je normalno. Bio je na dojkama u hranjenju.

Društveni uvjeti bilježe kao zadovoljavajuće (privatna kuća sa svim sadržajima). Primljena su cijepljenja prema dobi. U dobi od sedam godina pohađala je školu, imala je prosječni akademski uspjeh. Imala je boginje i ospice.

Period puberteta bio je beznačajan, prva menstruacija s 13 godina, mjesečna redovita, bezbolna. Menopauza stara 49 godina. Ima 2 odrasla sina, trudnoća i porod su normalno postupali, nije bilo pobačaja. U dobi od 25 godina, operacije uklanjanja upala slijepog crijeva, nije bilo ozljeda. Alergijska povijest nije opterećena.

Trenutno u mirovini. Pacijent živi u zadovoljavajućim socijalnim uvjetima, radio je 30 godina kao prodavač u slastičarnici. Hrana je nepravilna, ugljikohidrati prevladavaju u prehrani.

Roditelji su umrli u starosti, otac je bolovao od šećerne bolesti tipa 2, uzimao tablete koje smanjuju dijabetes. Alkohol i droge ne koriste, puši jednu kutiju cigareta dnevno. Nisam otišao u inozemstvo, nisam bio u kontaktu s infektivnim pacijentima. Tuberkuloza i virusni hepatitis u povijesti poriče.

Opći pregled

Stanje umjerene težine. Razina svijesti je jasna (SCG = 15 bodova), aktivna, adekvatna, dostupna produktivnom kontaktu. Visina 165 cm, težina 105 kg. Hypersthenic stas.

Koža je blijedo ružičasta, čista, suha. Vidljive sluznice ružičaste, vlažne.

Turgor mekih tkiva je zadovoljavajući, poremećaji mikrocirkulacije nisu izraženi. Spojevi nisu deformirani, nema pokreta, nema edema. Ne mičući se. Limfni čvorovi nisu povećani. Štitnjača nije opipljiva.

Spontano disanje, kroz prirodni respiratorni trakt, NPV = 16 V / min, pomoćni mišići nisu uključeni. Škrinja je simetrično uključena u dišni ciklus, ima ispravan oblik, nije deformirana, bezbolna na palpaciji.

Usporedna i topografska udarna udarna patologija nije otkrila patologiju (granice pluća su u granicama normale). Auskultacija: vezikularno disanje, simetrično izvedeno na svim plućnim poljima.

U području srca tijekom pregleda promjena nema, apikalni impuls se ne vizualizira.

Pulsira se na perifernim arterijama, simetrično, dobro se puni, HR = 72 v / min, BP 150/90 mm Hg. S perkusijom su granice apsolutne i relativne srčane tuposti unutar normalnih granica. Auskultacija: tonovi srca su prigušeni, pravilan ritam, ne čuju se patološki zvukovi.

Jezik je suh, obložen bijelim cvatom u korijenu, čin gutanja nije slomljen, nebo je neuporedivo. Abdomen se povećava zbog potkožnog masnog tkiva, sudjeluje u disanju. Nema znakova portalne hipertenzije.

S površnom palpacijom hernijskih izbočina i boli nije označena.

Simptom Shchetkina - Blumberg negativan. Duboka klizna palpacija otežana je zbog prekomjerne potkožne masnoće.

Jetra u Kurlovu nije povećana, na rubu obalnog luka, palpacija u žučnom mjehuru je bezbolna. Simptomi Ortnera i Georgievskog su negativni. Bubrezi nisu opipljivi, mokrenje je besplatno, diureza je povećana. Neurološki status bez obilježja.

Analiza podataka i posebne studije

Tijekom vremena, problemi s razinom šećera mogu dovesti do čitavog niza bolesti, kao što su problemi sa vidom, kožom i kosom, čirevima, gangrenom, pa čak i rakom! Ljudi podučavani gorkim iskustvom normaliziraju razinu upotrebe šećera.

Preporučuje se više studija kako bi se potvrdila klinička dijagnoza:

• klinička analiza krvi: hemoglobin - 130 g / l, eritrociti - 4 * 1012 / l, indikator boje - 0,8, ESR - 5 mm / sat, leukociti - 5 * 109 / l, ubodni neutrofili - 3%, eozinofili - 3%, limfociti - 17%, monociti - 3%;
• analiza mokraće: boja mokraće je slama, reakcija je alkalna, protein nije, glukoza je 4%, leukociti nisu, eritrociti nisu;
• biokemijski test krvi: ukupni protein - 74 g / l, albumin - 53%, globulin - 40%, kreatinin - 0,08 mmol / l, urea - 4 mmol / l, kolesterol - 7,2 mmol / l, glukoza u krvi 12 mmol / l.

Preporučena kontrola laboratorijskih parametara u dinamici

Podaci o instrumentalnim istraživanjima

Dobiveni su sljedeći podaci iz instrumenata:

• elektrokardiografija: sinusni ritam, znakovi hipertrofije lijeve klijetke;
• radiografija prsnog koša: plućna polja su čista, sinusi su slobodni, znakovi hipertrofije lijevog srca.

Preporučuje se savjetovanje takvih stručnjaka kao što su neuropatolog, oftalmolog i vaskularni kirurg.

Prethodna dijagnoza

Dijabetes tipa 2. Srednja ozbiljnost.

Opravdanost dijagnoze

Primarni: dijabetes melitus tipa 2, umjerene težine, subkompenzirani.

Istodobno: hipertenzija faza 2, stupanj 2, visoki rizik. Pozadina: prehrambena pretilost.

liječenje

Preporučena hospitalizacija u endokrinološkoj bolnici za izbor terapije.

Način rada - besplatan. Dijeta - tablica broj 9.

Promjena načina života - gubitak težine, povećana tjelesna aktivnost.

Oralni hipoglikemični lijekovi:

• Gliklazid na 30 mg 2 puta dnevno, za prihvaćanje hrane, za pranje s čašom vode;
• Glimepirid 2 mg jednom, ujutro.

Kontrola glukoze u krvi u dinamici, uz neuspjeh terapije, prijelaz na inzulin.

Normalizacija krvnog tlaka

Lisinopril 8 mg 2 puta dnevno, prije jela.

Povezani videozapisi

Više o dijabetesu tipa 2 u videozapisu:

Važno je upamtiti da dijabetes melitus tipa 2 dobro reagira na liječenje prehranom i promjenama načina života. Dijagnoza nije rečenica, već samo razlog za brigu o svom zdravlju.

• Dugo stabilizira razinu šećera
• Vraća proizvodnju inzulina u gušteraču

Povijest slučaja
Šećerna bolest tipa II, umjerene težine, subkompenzirana

Povijest slučaja

Puno ime bolesne

Klinička dijagnoza; dijabetes melitus tipa II, umjeren, subkompenziran.

Dob: 62 godine.

Stalno prebivalište:

Društveni status: u mirovini

Datum dostupnosti: 29. rujna 2005

Datum nadzora: 1.09.2005 - 9.09.2005

1. Žalbe na slabost, umor, vrtoglavicu, povremeno zabrinutu žeđ, svrab, suhu kožu, obamrlost ekstremiteta.

2. Pacijentica je smatrala da je pacijent od svibnja 2005. godine. Dijabetes melitus prvi je put otkriven u razdoblju nakon infarkta, kada je primila lijek za infarkt miokarda, u krvi je otkrivena povišena razina šećera. Od svibnja 2005. godine bolesnik je odveden u dispanzer, propisano je liječenje (diabeton 30 mg). Hipoglikemijski lijekovi dobro podnose.

3. Osim dijabetesa, bolesnik boluje od kardiovaskularnog sustava: hipertenzija 5 godina, u svibnju 2005., pretrpjela je infarkt miokarda.

4. Rodio se drugo dijete za redom. Razvio se i razvio prema dobi. U djetinjstvu je pretrpjela sve dječje infekcije. Radila je kao računovođa, rad je povezan s mentalnim stresom. Nije bilo kirurških intervencija. Skloni hladnoći. Među rođacima pacijenata s dijabetesom nije. Obitelj ima mirnu atmosferu. Nema loših navika. Menstruacija od 14. godine redovito se odvijala. Materijalni životni uvjeti su zadovoljavajući. Živi u udobnom stanu.

Opće stanje pacijenta: zadovoljavajuće.

Visina 168 cm, težina 85 kg.

Izraz lica: smislen

Koža: normalna boja, vlaga kože je umjerena. Turgor je smanjen.

Vrsta raspodjele kose: ženski tip.

Vidljive ružičaste sluznice, umjerena vlažnost, jezik - bijela.

Potkožno - masno tkivo: visoko razvijeno.

Mišići: stupanj razvoja je zadovoljavajući, ton je sačuvan.

Zglobova: bolna na palpaciji.

Periferni limfni čvorovi: nisu povećani.

- Oblik prsa: normostenicheski.

- Grudni koš: simetrični.

- Širina međuremenskih prostora je umjerena.

- Epigastrični kut desno.

- Lopatica i ključna kost slabe.

- Vrsta disanja prsnog koša.

- Broj respiratornih pokreta u minuti: 18

- Palpacija prsnog koša: prsa su elastična, vokalni tremor jednako na simetričnim mjestima, bezbolan.

Usporedna perkusija: jasan plućni zvuk na simetričnim dijelovima prsnog koša.

Širina polja Krening je s obje strane 8 cm.

Visina stojećih vrhova ispred

3 cm iznad ključne kosti

3 cm iznad ključne kosti

Visina stojećih vrhova iza

7 vratnog kralješka

7 vratnog kralješka

Na okolovrudnoj liniji

Gornji rub 4 rebra

U srednjoj klavikularnoj liniji

Na prednjoj aksilarnoj liniji

Na srednjoj aksilarnoj liniji

Na stražnjoj aksilarnoj liniji

Na skapularnoj liniji

Na paravertebralnoj liniji

Spinous process X piloti. kralježak

Spinous process X piloti. kralježak

Respiratorni izlet donjeg ruba pluća: 1,5 cm duž stražnje aksilarne linije na udisaju, na izdisaju - 1 cm.

Čuje se vezikularno disanje, ne otkriva se buka pleuralnog trenja.

Kardiovaskularni sustav.

Pregled: prigušeni zvukovi srca, ritmički, HR-72 otkucaja / min. Pulse zadovoljavajuće punjenje i napon HL.-140/100 mm. Hg-art. Trofičnost tkiva donjih ekstremiteta je narušena kao posljedica dijabetičke makroangiopatije.

- apikalni impuls nalazi se u petom interkostalnom prostoru 1,5 do 2 cm bočno od lijeve srednjeklavikularne linije (normalna sila, ograničena).

-Promjer relativne tuposti srca: 12-13 cm

-Širina vaskularnog snopa: 6-7 cm, 2 interkostalna prostora, lijevo i desno (odgovara širini prsne kosti)

-Konfiguracija srca: normalna.

4 interkostalnog prostora 1 cm desno od ruba prsne kosti

4 međurebarni prostor na lijevom rubu prsne kosti

5 interkostalnog prostora 1,5 do 2 cm bočno od lijeve srednjeklavikularne linije

Od područja apikalnog impulsa do središta (2,5 cm medijalnog)

Parasternal linija 3 međuremenski prostor

Parasternalna linija 4 međuremenski prostor

Usne su blijedo ružičaste boje, blago vlažne, nema pukotina i ulceracija. Sluznice su blijedo ružičaste, vlažne, pronađene su patološke promjene. Jezik ružičast, vlažan, s bjelkastim cvatom, papile dobro razvijene. Ružičaste desni, bez krvarenja i čireva.

Ždrijelo: sluznica je blijedo ružičasta, tonzile nisu hiperemične, blago uvećane, ruke i jezik nisu hiperemični. Nema napada. Stražnji zid bez patoloških promjena.

Žlijezde slinovnica nisu povećane, bezbolne, koža na području žlijezda nije promijenjena, bol pri žvakanju i gutanju.

Trbuh normalnog oblika, simetričan, nije natečen, izbočenja, povlačenja, nema vidljivog talasanja. Trbušni zid je uključen u čin disanja, nema ožiljaka, nema vidljive peristaltike. Kada udaraljke i tapkanje po cijeloj površini - zvuk bubnja, bol, napetost trbušnog zida, fluktuacija je odsutna.

Kod površne palpacije, napetost trbušnog zida je odsutna, nema bolova, nema tuljana. Valni simptomi, Mendelov simptom, Shchetkin-Blumbergov simptom su negativni.

S posebnom palpacijom, nema odstupanja mišića rektum abdomina. Auskultacija: intestinalna peristaltika je normalna.

Gledano iz jetre nije povećana. S dubokom kliznom metodičkom palpacijom uz Obraztsovo-Stražesko uz desnu srednjoklavikularnu liniju, donji rub jetre ne viri ispod donjeg obalnog luka. Na palpaciji, rub jetre je oštar, bezbolan, mekan, površina je glatka i glatka.

Palpacija cistične točke, epigastrična zona, zona holedo-pankreasa, točka freničnog živca, akromijalna točka, točka lopatastog kuta, točka kralježnice su bezbolni.

S perkusijom: granice jetre

gornji - 6 interkostalnog prostora u srednjoklavikularnoj liniji.

dno - na desnom rubu obalnog luka.

Bolnoća pri udarcima i udarcima je odsutna.

Dimenzioniranje prema Kurlovu:

u srednjoj liniji - 6,5 cm

n na srednjoklavikularnoj liniji - 9 cm

n na lijevom pramcu - 5 cm

Stolica: 1 put u 2-3 dana. Često se javlja zatvor.

Slezena: nema vidljivog povećanja.

- gornji rub - 8 rubova

- donja granica je 1 cm prema unutra od obalnog luka.

Dimenzije s udarcima: duljina - 7,5 cm, širina - 4,5 cm. Slezena nije opipljiva.

Na dijelu urogenitalnog, živčanog, endokrinog sustava abnormalnosti nisu.

Na temelju pritužbi, kliničkih i laboratorijskih podataka postavljena je dijagnoza: dijabetes melitus tipa 2, umjerena, subkompenzirana, polineuropatija.

1. Opći test urina i krvi

2. BH krvni test

3. Proučite šećer u krvi toshchak- svaki drugi dan. Glikemijski profil

4. Rendgenski snimak prsa.

6. Visina, težina pacijenta

7. Konzultacije uskih stručnjaka: oftalmologa, neuropatologa, dermatologa.

Laboratorijske studije podataka.

Potpuna krvna slika 15.08.05

Eritrociti 4,6 * 10 12 / l

Hemoglobin 136 g / l

Indikator boje 0.9

Leukociti 9,3 x 10 9 / l

Opća analiza urina 15.08.05

Dnevna fluktuacija šećera

1. gladovanje 7,3 mg /%

2. nakon 2 sata 10.0 mmol / l

3. nakon 4 sata 7.0 mmol / l

DOP za sifilis "-" 08/19/05

HIV infekcija nije otkrivena 19.08.05

1. Oftalmolog od 17.08.2005

Prigovori: titranje pred očima muha, osjećaj magle, zamagljeni predmeti, smanjena vidna oštrina.

Zaključak: dijabetička angioretinopatija.

2. Neurolog od 19.08.2005

Prigovori: povlačenje, tupa bol, trnci, puzanje, hladnoća, obamrlost, hladnoća i povremeno grčevi u telećim mišićima, umor nogu tijekom fizičkog napora, povreda osjetljivosti.

Zaključak: distalna polineuropatija

Obrazloženje za etiologiju i patogenezu.

Razvoj dijabetesa tipa 2 povezujem s profesionalnom aktivnošću. Nervni stres, koji je pridonio mjesečnim, tromjesečnim, godišnjim izvješćima i odgovornosti, postao je glavni etiološki čimbenik koji je uzrokovao razvoj bolesti. Važnu ulogu igrala je i konzumacija visokokalorične hrane s velikim brojem lako probavljivih ugljikohidrata, slatkiša, nedostatkom biljnih vlakana i neaktivnim načinom života pacijenta. Navedena priroda prehrane, tjelesna neaktivnost, faktor stresa blisko su povezani i pridonose narušavanju izlučivanja inzulina i razvoju inzulinske rezistencije. Progresivni nedostatak inzulina i njegovo djelovanje postali su glavni uzrok metaboličkih poremećaja i kliničkih manifestacija dijabetesa. Poremećaj metabolizma ugljikohidrata, karakteriziran formiranjem prekomjerne količine sorbitola, koji se nakuplja u živčanim završecima, mrežnici, leći, pridonosi njihovom porazu jedan od mehanizama razvoja polineuropatije i katarakte opaženih u bolesnika.

Šećerna bolest tipa 2, neovisna o inzulinu, subkompenzirana, umjerena jačina. Komplikacije: angioretinopatija, distalna polineuropatija.

· Broj jedinica kruha po pacijentu dnevno iznosi 20 XE

Doručak 1 (5 XE):-kefir 250 mg

-kuhana kaša 15-20 g

Slap 2 (2 XE): -kompot od suhog voća

Dijabetes tipa II

Nacionalno medicinsko sveučilište. AABogomolets.

Glava. Odjel: prof. Bodnar P.N.

Učitelj: D. Kirienko

Khimochki Tatiana Ivanovna, 53

Glavna bolest: Šećerna bolest tipa II. Srednja ozbiljnost. Faza dekompenzacije.

Komplikacije: Dijabetska hipertenzivna angiopatija mrežnice. Dijabetička polineuropatija.

Srodna bolest: izolirana sistolička arterijska hipertenzija.

Kustos: student 4. godine 4 gr.

Dušo fakultet

Nacionalno medicinsko sveučilište. AABogomolets.

Glava. Odjel: prof. Bodnar P.N.

Učitelj: D. Kirienko

Khimochki Tatiana Ivanovna, 53

Glavna bolest: Šećerna bolest tipa II. Srednja ozbiljnost. Faza dekompenzacije.

Komplikacije: Dijabetska hipertenzivna angiopatija mrežnice. Dijabetička polineuropatija.

Srodna bolest: izolirana sistolička arterijska hipertenzija.

Kustos: student 4. godine 4 gr.

Dušo fakultet

Puno ime - Khimochka Tatiana Ivanovna

Dob - 53 godine.

Adresa: Kijev, st. Semashko 21.

Mjesto rada: Press Ukraine Press

Datum prijema u polikliniku: 06.02.2007.

Prilikom intervjuiranja, pacijent se žali na žeđ, suha usta, povećanje količine oslobađenog urina, svrab na koži, smanjenje tjelesne težine za 7 kg nedavno, smanjenje oštrine vida. Pacijent ukazuje na slabost, umor pri domaćim zadaćama, vrtoglavicu i glavobolje koje prate povećanje krvnog tlaka.

Pacijentica je saznala da se 1998. godine oboljela od dijabetesa tipa 2, kada je počela osjećati žedu, svrab, okus metala u ustima, gubitak težine, povećanje urina, povećanje razine glikemije na 6,1 mmol / l tijekom pregleda u klinici. Općinski liječnik je savjetovan na dijeti i propisan je glibenklamid. U 2000. godini pregled u klinici pokazao je razinu glikemije od 8,2 mmol / l. Glykofazh je propisan za 3 tablete i korekciju prehrane. Godine 2003. bolesnik je rutinski hospitaliziran u endokrinološkoj klinici gdje je primijenjeno 8 jedinica inzulina i dan je IV espolipon. Tijekom posljednjeg pregleda pacijenta u klinici glikemija je dostigla 13 mmol / l, u vezi s tim je bolesnik 06.02.2007. Hospitaliziran na endokrinološkoj klinici.

Rođen 29.12.1953. Godine, odrastao u obitelji s povoljnim socijalnim uvjetima. Obitelj je rasla i odgajana s dvije mlađe braće. Razdoblje puberteta bilo je beznačajno i nije bilo nikakvog odgađanja ili ubrzanja spolnog razvoja. Menstruacija je ustanovljena 17 godina, bezbolno, u menopauzi 48 godina. Ozljede i operacije nisu. Respiratorne bolesti povrijeđene su 1-2 puta godišnje. Alergijska povijest nije opterećena. Ne puši, ne zloupotrebljava alkohol, ne uzima lijekove. Mentalne, spolne bolesti, hepatitis, tuberkuloza poriče. Transfuzija krvi nije provedena. Nije bilo proizvodnih opasnosti. Nasljednost nije opterećena.

Opće stanje pacijenta: zadovoljavajuće.

Položaj pacijenta: aktivan.

Izraz lica: normalan.

Vrsta ustava: ispravna.

Koža, pzhk i vidljive sluznice.

Koža je normalne boje. Nisu pronađeni patološki elementi. Turgor je smanjen. Vlažnost je normalna. Jačanje uzorka kože, zavojitost i širenje površinskih vena nisu obilježeni. Nokti su glatki, sjajni, bez poprečne trake, promijenjeni na prstima. Subkutano masno tkivo je pretjerano razvijeno, ravnomjerno raspoređeno. Pastoznost, bez edema. Sluznice usana, usta, konjunktive, nosnih prolaza blijedo su ružičaste, čiste, bez pražnjenja. Sclera normalna boja.

U proučavanju limfnih čvorova, povećanje pojedinačnih cervikalnih čvorova do 3 mm u promjeru, bezbolno, elastično, pokretno. Također, ingvinalni limfni čvorovi su opipljivi, višestruki, do 4 mm, bezbolni, elastični, nepokretni. Druge limfne skupine čvorova (subklavijski, ulnarni, aksilarni, femoralni, poplitealni) nisu opipljive, što je normalno.

Pulsiranje na krvnim žilama na obje strane nije promijenjeno. Pulsiranje aorte nije otkriveno. Zakrivljenost i vidljiva pulsacija temporalnih arterija, "karotidne plesne točke", Myussettov simptom i kapilarni puls, vene ekstremiteta nisu pretrpane, nema vaskularnih zvjezdica i "caput medusae". Venski puls nije otkriven. aritmija (pulsus irregularis), učestalost - 64 otkucaja u minuti, bez pulsnog deficita, intenzivan, puls (pulsus durus), pulsus (pulsus plenus) Pulsni val se palpira na temporalnoj, karotidnoj, femoralnoj, poplitealnoj i arteriji stopala. i vene I i II tonovi su ljušteni na aa.carotis communis i aa.subclaviae, nema tonova na drugim arterijama, nema buke, nema tonova ili zvukova iznad vena Krvni tlak je 200/80 mm Hg. srčana grba, pojačanje apikalnog impulsa, izbočine u aorti, pulsacije iznad plućne arterije, kao i epigastrične pulsacije u ortostatičnim i klinostatskim položajima nisu

pronađena. Na palpaciji srčanog područja, određuje se apikalni impuls u V međuremenskom prostoru, medijalno od sredine klavikularne linije 2 cm, ne difuzne (2 cm širine), ne ojačane. Guranje desne klijetke nije definirano. S auskultacijom prigušeni zvukovi srca. Slabljenje, cijepanje i cijepanje tonova srca, galop ritam, dodatni tonovi (klik za otvaranje mitralnog ventila, dodatni sistolni ton) i zvukovi srca nisu otkriveni. S udaraljkama srca obilježeno je širenje granica lijevo. Veličina srca: promjer (zbroj dviju udaljenosti desne i lijeve granice srca od sredine tijela) - 14 cm, dugačak (udaljenost od desnog atriovaskularnog kuta do krajnje lijeve točke konture srca) - 15 cm. Širina vaskularnog snopa je 6,5 cm. konfiguraciju.

Disanje kroz nos je besplatno. Bolovi u korijenu nosa, kao i frontalni i maksilarni sinusi pri tapkanju ili pritisku ne. Nema bolova tijekom razgovora ili gutanja. Glas je nizak. Grkljan se ne mijenja. Vrat je pravilnog oblika. Prsnog koša normostenichesky, deformacije nisu otkrivene. Ključne kosti se nalaze na istoj razini. Supraklavikularne i subklavijalne jame su zadovoljavajuće izražene, nalaze se na istoj razini, ne mijenjaju svoj oblik pri disanju. Oštrice su simetrične, kreću se sinkrono u vremenu s dahom. Vrsta disanja je mješovita. Ritmičko disanje - 16 otkucaja u minuti. Desna i lijeva polovica prsa se kreću sinkrono. Pomoćni mišići u činu disanja nisu uključeni. Palpacija grudi bezbolna. Rebrasti kavez je elastičan, a treperenje glasa osjeća se s jednakom snagom u simetričnim područjima. Hripa i krepitacije nisu. Kod udaraljki na prednjim, bočnim i stražnjim dijelovima pluća u simetričnim područjima, udarni zvuk je plućni. Kod topografskih udaraljki nisu pronađene nikakve abnormalnosti. Kod auskultacije pluća - određuje fiziološko vesicularno disanje preko prednje, bočne i stražnje strane pluća. Nije detektiran dodatni šum šuma. Kada se proučava bronhofonija iznad simetričnih dijelova pluća, čuju se isti nečitljivi zvukovi, što odgovara normi.

Trbušni organi.

Miris iz usta je normalan. Sluznica usta, desni - blijedo ružičasta boja, čista, normalna vlažnost. Sluznica obraza, usana, tvrdog nepca je ružičasta. Zubi - lažni. Jezik - normalne veličine, mokra, čista; tragovi zubi na rubu jezika, pukotine, čirevi, starostne točke nisu pronađene. Zev, treperi bez promjena. Trbuh normalnog oblika, konfiguracija. Asimetrija, ispupčenost, venski kolaterali, vidljiva peristaltika nije otkrivena. Napetost mišića prednjeg trbušnog zida nije definirana. Pri pregledu područja želuca nisu zabilježene nikakve promjene. S perkusijom se donja granica određuje 3 cm iznad pupka, što potvrđuje auskultophritia. Kod palpacije tekućina u trbušnoj šupljini nije određena metodom fluktuacije. Stanje pupka, bijela linija, ingvinalni prstenovi nepromijenjeni. Veća zakrivljenost nalazi se 3 cm iznad pupka, stijenka želuca je ravna, elastična, pokretna, bezbolna. Sa površinskim svjetlom palpacija trbuha ne boli. Kod palpacije dubokog crijeva: sigmoidno debelo crijevo nalazi se ispravno, promjera 2 cm, elastično, zid je gladak, ravan, pokretan, bezbolan, bez tutnjanja. Cecum - nalazi se ispravno, promjera 3 cm, elastična, zid je glatka, glatka, pokretna, bezbolna, bez tutnjanja. Poprečno, debelo crijevo je 2 cm iznad pupka, 3 cm u promjeru, elastično, zid je gladak, ravan, pokretan, bezbolan, nema tutnjanja. Uzlazni dio debelog crijeva je ispravno postavljen, promjera 2,5 cm, elastičan, zid je gladak, ravan, pokretan, bezbolan, nema tutnjanja. Silazni dio se nalazi ispravno, promjer je 2 cm, elastičan, zid je glatak, ravan, pokretan, bezbolan, nema tutnjanja. Gušterača nije opipljiva, što je norma. Tipične točke su bezbolne. Kada se utvrdi udaranje jetre:

relativna gornja granica uzduž linije reda clavicularis dextra - sredina VI;

apsolutna tupost uzduž linea clavicularis dextra s gornjeg donjeg ruba VI rebra;

granica linea clavicularis dextra na dnu podudara se s rubom obalnog luka;

gornja granica uzduž linea mediana anteriorna je osnova xiphoidnog procesa;

donja granica uzduž linea mediana anterior - između gornje i srednje trećine udaljenosti od pupka do baze xiphoidnog procesa;

lijevi rub duž obalnog luka - linea parasternalis sinistra.

Kurvine ordinate su 10, 9 i 8 cm, a pri površinskoj palpaciji jetre nije utvrđena bol. Duboko - duboko udahne, rub jetre izlazi ispod ruba obalnog luka na 0,5 cm duž linea clavicularis dextra. Rub jetre je elastičan, glatka, oštra, glatka, bezbolna. Promatrano s područja žučnog mjehura, nisu nađene promjene. Palpacija bezbolna (simptom Courvoisier - negativan). Simptomi Zakharyen-Mendel, Obraztsova-Merr, Ortner, frenikus-simptom negativni. Slezena nije opipljiva, što je normalno. Kod obavljanja udaraljki:

gornja granica uz linea axillaris medialis sinistra je deveti rub;

donja granica linea axillaris medialis sinistra - XI rub;

stražnji gornji pol - Linea scapularis sinistra;

prednji donji pol Linea costoarticularis.

Promjer slezene - 6 cm, dlinnik - 12 cm.

Bubrezi i urinarni trakt.

Kada se promatra s područja bubrega, nisu identificirane nikakve značajke. Lijevi i desni bubreg u horizontalnom i vertikalnom položaju nisu opipljivi. Simptom Pasternacka je negativan. Mjehur nije definiran, udaranje zvuči iznad pubisa bez zatupljenja.

Mišići udova i trupa razvijeni su na zadovoljavajući način, ton i snaga su sačuvani. Sustav kosti se formira ispravno. Deformacije lubanje, prsnog koša, zdjelice i tubularnih kostiju nisu. Stopala br. Stav je ispravan. Palpacija i perkusija kosti su bezbolni. Svi zglobovi nisu povećani, nemaju ograničenja pasivnih i aktivnih pokreta, bolove tijekom pokreta, krckanje, promjene u konfiguraciji, hiperemiju i oticanje obližnjih mekih tkiva.

Intelekt, govor, mimikrija - normalno. Asimetrija lica, glatkoća nazolabijskog nabora, bez odstupanja jezika u stranu. Širina i ujednačenost unutarnjih pukotina su nepromijenjeni. Učenici se kreću sinkrono, reakcija na svjetlo i smještaj su isti, normalni. Hoda normalna. U pozi Romberga stabilna. Dermografija - bijela, postojana. Kretanje koordinirano, samouvjereno. Bol i osjetljivost na dodir se ne mijenjaju. Opći tremor prstiju ispruženih ruku nije.

Organi unutarnjeg izlučivanja.

Hipofiza. Hipotalamus: rast pacijenta je normalan. Ubrzanja i kašnjenja rasta nisu obilježili. Tijekom posljednjeg mjeseca izgubio u masi od 7 kg. Tijelo je proporcionalno. Apetit se ne mijenja. Žeđ, količina tekućine koju pijete do 3 litre dnevno. Poliurija, izlučivanje urina do 2 litre. Nema promjena na dijelu mliječnih žlijezda.

Štitnjača: stupanj štitne žlijezde I, dosljednost se ne mijenja, položaj cerviksa, površina je glatka. Palpacija bezbolna. Limfne žlijezde vrata nepromijenjene. Nema egzophtalmusa, ptoze, edema, strabizma, trofičkih oštećenja očiju, tremora cijelog tijela ili njegovih pojedinačnih dijelova. Učenici su normalni.

Štitnjače: mišićna normotonija. Porast podražljivosti neuromuskularnog aparata, simptomi Chvostek, Trusso, Weiss, Schlesinger, Hoffmann su odsutni. Trofičke promjene u noktima, kosi, zubima, deformaciji kostiju nisu uočene.

Nadbubrežne žlijezde: ravnomjerna raspodjela masnog tkiva. Pigmentacija, virilizacija, gubitak kose nije uočen.

Gonade: promjene u genitalijama nisu uočene. Glas je običan. Ženski rast kose. Mliječne žlijezde normalne veličine. Nedostaje krvarenje iz maternice.

Dijabetes tipa II

Anamneza životne bolesti pacijenta, njegove pritužbe pri prijamu. Plan pregleda kotača pacijenta, analiza rezultata. Obrazloženje za dijagnozu: dijabetička mikroangiopatija donjih ekstremiteta. Plan liječenja ove bolesti, prognoza za život.

Pošaljite svoje dobro djelo u bazu znanja je jednostavno. Koristite donji obrazac.

Studenti, diplomski studenti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u studiranju i radu bit će vam vrlo zahvalni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

Državna obrazovna ustanova višeg strukovnog obrazovanja

"Državno medicinsko sveučilište Saratov

njima. VI Razumovsky Federalna agencija za zdravstvo i socijalni razvoj

(GOU VPO Saratov, Državni medicinski sveučilište VI Razumovsky Roszdrav)

Voditelj odjela: prof. Rodionova T.I.

Starost: 78 godina (02.08. 1934)

Glavna klinička dijagnoza: šećerna bolest tipa II, prvi put identificirana, u fazi dekompenzacije metaboličkih procesa.

Komplikacije: kronična cerebralna ishemija mješovitog podrijetla. Dijabetička retinopatija je ne-proliferativna faza. Dijabetička mikroangiopatija donjih ekstremiteta. Polineuropatija distalnog dijabetesa. Masna hepatoza.

Povezano: Arterijska hipertenzija stupnja 3, rizik 4. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih žila. Stanje nakon resekcije lijeve dojke u 2005. godini u vezi s rakom s kasnijom kemoterapijom.

Pozadina: stupanj pretilosti IIa.

2. Starost: 78 godina (02.08.1934) t

4. Adresa: Saratov.

5. Zanimanje: umirovljenik

6. Datum prijema u polikliniku: 12.10.12.

7. Koja je zdravstvena ustanova poslana u kliniku: ambulanta u mjestu prebivališta

8. Dijagnoza referentne zdravstvene ustanove: dijabetes tipa II, prvi put identificiran, stupanj dekompenzacije metaboličkih procesa.

9. Klinička dijagnoza:

Primarna: dijabetes melitus tipa II, prvi put utvrđen, stadij dekompenzacije metaboličkih procesa.

Komplikacije: kronična cerebralna ishemija mješovitog podrijetla. Dijabetička retinopatija je ne-proliferativna faza. Dijabetička mikroangiopatija donjih ekstremiteta. Polineuropatija distalnog dijabetesa. Masna hepatoza.

Srodno: CHD. Arterijska hipertenzija 3 stupnja, rizik 4. Ateroskleroza aorte, koronarne, cerebralne žile. Stanje nakon resekcije lijeve dojke u 2005. godini u vezi s rakom s kasnijom kemoterapijom.

Pozadina: Razina pretilosti IIa.

Prilikom prijema bolesnika žalili su se na suha usta, stalnu žeđ, povećano mokrenje, uključujući noćno mokrenje, povećanje volumena urina, povećanje šećera u krvi na 12 mmol / l;

· Svrab u području prepona.

· Bol, ukočenost i hladnoća stopala;

• Oštećenje pamćenja, povratne glavobolje bez jasne lokalizacije, vrtoglavice;

· Gubitak apetita, gubitak težine od 7 kg tijekom proteklih 3 mjeseca, opća slabost.

Smatra se pacijentom od lipnja 2012. godine, kada je prvi put počeo slaviti gore navedene pritužbe. Simptomi su se razvijali postupno. Početkom ljeta, pritužbe su izražavane umjereno, ona nije išla liječniku.

Početkom listopada značajno se pogoršalo stanje bolesnika (povećala se slabost, gubitak težine 7 kg, češće je počela smetati žeđ, uriniranje je postajalo učestalo 15 puta dnevno, 3 noću, pojavljivao se svrab u preponama).

S tim pritužbama pacijent se obratio klinici u mjestu prebivališta. Okružnom liječniku propisane su laboratorijske metode ispitivanja i povećanje razine glikemije na 14 mmol / l, a pronađena je i prisutnost acetona u mokraći (+). Dijagnoza je postavljena: dijabetes melitus tipa II, prvi put identificiran, stupanj dekompenzacije metaboličkih procesa. 12.10.12g. pacijentica je poslana na hospitalizaciju u 9GKB, odjel endokrinologije za hitne indikacije.

Pacijent živi u Saratovu, u svom stanu. Ne radi Menstruacija od 18. godine je bezbolna. Klimakterij s 44 godine. Imala je 2 trudnoće, 2 su završila hitnim porođajem. Razvija se i razvija prema dobi.

Mjesto rada: u mirovini.

Prof. Tijekom cijelog radnog razdoblja nije bilo štete.

Od prošlih bolesti, primjećuje OAR, Influenza.

Tuberkuloza, sifilis, hepatitis, HIV negira.

Alergijska povijest nije opterećena.

Nasljedne bolesti u obitelji.

U kontaktu s infektivnim bolesnicima nije.

Transfuzija krvi nije provedena.

Kirurgija: resekcija lijeve dojke u 2005. godini za rak, nakon čega slijedi kemoterapija.

Popratne bolesti: Arterijska hipertenzija od 3 stupnja, rizik 4 je postavljen na 55 godina od strane liječnika opće prakse u klinici u mjestu prebivališta, propisanim lijekovima. Stalno uzima antihipertenzivne lijekove (ne sjeća se imena). Srčani udar, udarci nisu bili.

Objektivna studija pacijenta

U vrijeme nadzora stanje pacijenta je relativno zadovoljavajuće. Svijest je jasna. Pozicija: aktivno. Izraz lica i očiju je umoran.

Visina: 150 kg, Težina - 68,7 kg. BMI = 30,5. Temperatura tijela 36,6 ° C

Koža i vidljive sluznice normalne boje, bez patološkog osipa i pigmentacije, turgor kože se smanjuje.

Mijenjanje trofizma kože udova: koža je suha, ruke i stopala su hladne na dodir.

Stanje noktiju i kose: lomljivi nokti, zadebljanje. Kosa mršava.

Limfni čvorovi nisu opipljivi.

Subkutano masno tkivo je pretjerano razvijeno, ravnomjerno raspoređeno. Nema edema.

Mišićni sustav: nema patologije.

Nema patoloških zakrivljenosti kralježnice, nema deformiteta kostiju zdjelice. Kretanje u svim zglobovima je bezbolno, u cijelosti.

Kardiovaskularni sustav

Oblik prsa u srcu se ne mijenja. Srčana grba, "plesna karotida", oticanje jugularnih vena, kao i epigastrična pulsacija su odsutni. Otkucaji srca 88 u minuti.

Puls 90 otkucaja u minuti, ritmičan, pun, dobre veličine, ne napet. Određuje se pulsiranje na perifernim arterijama.

Apikalni impuls u 5. interkostalnom prostoru 2 cm prema van od lijeve sredine klavikularne linije. Vrhovni impuls je prosut, visok. Srčani impuls, sistolički, dijastolički tremor nije određen palpacijom.

Granice relativne srčane tuposti:

Desno - 4 međurebarni prostor na desnom rubu prsne kosti.

Gornji - između lijeve okolodrudnaya i sternum linije na razini 3 interkostalnog prostora.

Lijevo - 5 interkostalnih prostora 2 cm prema van od lijeve sredine klavikularne linije.

HELL -160/90. Preko svih auskultatornih točaka, ritmički tonovi su prigušeni. 1 ton na vrhu i pri slušanju tricuspidalnog ventila glasniji i dulji od 2 tona, 2 tona u trenutku slušanja aorte i plućnog debla glasnije 1. Ne čuju se patološki tonovi i zvukovi.

Tip disanja je u prsima, nema ograničenja na pokretljivost zida grudnog koša. U trenutku kuracije nema dispneje. Disanje kroz nos nije teško. Vrsta dijafragmatskog disanja. NPV 16 pokreta u minuti. Oblik grudnog koša je hipersteničan, nema deformiteta, bezbolan je na palpaciji, desna i lijeva polovica su ravnomjerno uključene u čin disanja. Udaraljka se određuje jasnim plućnim zvukom. Auskultacija je slušala vezikularno disanje, bez hripanja, visinu stajanja vrhova pluća 3 cm ispred, 6 cm iza, Kreniga polje 7 cm.

Usporedna udaraljka: na simetričnim dijelovima prsnog zvuka istog volumena, jasno plućno

donjih pluća

Prednja aksilarna linija

Srednja linija pazuha

Stražnja aksilarna linija

Spinusni proces XI prsnog kralješka

Sluznica obraza mekog i tvrdog nepca, stražnji dio ždrijela, palatinski lukovi: ružičasti, vlažni, bistri. Krajnici ne prelaze palatinske lukove. Usna šupljina je dezinficirana. Gume se ne mijenjaju. Jezik s bijelim cvatom, suh u korijenu. Želudac je simetričan, aktivno, ravnomjerno sudjeluje u disanju. Vidljive peristaltike, hernijske izbočine i ekstenzije trbušne safene nisu definirane. Stolica je uredno uređena.

Kod površne palpacije trbuh je mekan, bolan u predjelu desnog hipohondrija, divergencija mišića ravnog trbuha je odsutna, prsten pupčane vrpce nije produžen. Peritonealni simptomi su negativni. Peristalsis je spašen.

S dubokom palpacijom u lijevoj ilijačnoj regiji određen je cilindrični oblik, gusta elastična konzistencija sigmoidnog kolona u obliku glatke, umjereno guste vrpce promjera 1,5 cm Bezbolno, lako izmješteno. U desnoj ilealnoj regiji, cekum se palpira u obliku glatkog, mekog elastičnog cilindra bezbolan. Poprečno se debelo crijevo određuje u području pupčane vrpce u obliku poprečno ležećeg, lučasto zakrivljenog prema dolje, umjereno gustog cilindra promjera 2,5 cm. Buka koja se raspršuje preko želuca na prazan želudac, metoda udaraljke nije otkrivena.

S dubokom palpacijom: rub jetre strši 0,5 cm ispod rubova desnog obalnog luka.

Palpacija žučnog mjehura - palpacija žučnog mjehura nije definirana. S dubokom palpacijom slezene nije definirano.

Stolica je svakodnevno uređena.

Pri pregledu lumbalnog područja nije otkriveno crvenilo, oticanje, bol. Nema naprezanja lumbalnog mišića. Kucanje simptoma je negativno na obje strane. Bubrezi, palpacija mjehura nije definirana. Uriniranje je bezbolno, često. Noćnog mokrenja.

Živčani sustav i osjetilni organi

Svijest je spašena. Orijentiran u vremenu i prostoru. Psihoze nema. Ponašanje je aktivno. Društven. Refleksi (ždrijelo, trbušno, tetivo-periostalni: lakat, koljeno, ahil) nisu oštećeni. Meningealni simptomi (ukočen vrat, Kernigov simptom, Brudzinsky) su odsutni.

Učenici normalnog oblika, veličine dobro reagiraju na svjetlo. Kretanje očiju u cijelosti.

Nema poremećaja spavanja. Memorija: smanjena. Povremena glavobolja nastaje bez jasne lokalizacije. Pogled je smanjen, sluh, miris nisu slomljeni. U položaju Romberg je stabilan.

Izgradite: hipersteni. Potkožno - masno tkivo je pretjerano razvijeno, ravnomjerno raspoređeno.

Visina: 150 kg, Težina - 68,7 kg. BMI = 30,5

Ženski rast kose.

Štitnjača nije povećana. Exophthalmos je odsutan.

Postoji povreda osjetljivosti tipa "rukavica i čarapa", osjetljivost na dodir je smanjena.

Smanjena osjetljivost prstiju na dodir i temperaturu.

Opseg struka 118 cm, opseg bedara 116. OD / OB = 0.99.

Sistolički krvni tlak na nogama 110 mm. Hg. Čl.

Primarna: dijabetes melitus tipa II, prvi put utvrđen, stadij dekompenzacije metaboličkih procesa.

Komplikacije: kronična cerebralna ishemija mješovitog podrijetla. Dijabetička retinopatija je ne-proliferativna faza. Dijabetička mikroangiopatija donjih ekstremiteta. Polineuropatija distalnog dijabetesa.

Povezano: Arterijska hipertenzija stupnja 3, rizik 4. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih žila. Stanje nakon resekcije lijeve dojke u 2005. godini u vezi s rakom s kasnijom kemoterapijom.

Pozadina: stupanj pretilosti IIa.

1. Šećer u krvi na prazan želudac (2 puta tjedno)

2. Glikemijski profil

3. Potpuna krvna slika (u dinamici)

4. Šećer u dnevnom urinu (2 puta tjedno),

5. Serumski kolesterol, lipidni profil

6. Transaminaze (asparated i alanine u serumu)

7. Urea, kreatinin.

9. Kvaliteta mokraće acetona

10. Opća analiza urina (u dinamici)

11. Suđenje prema Nechiporenku, Zimnitsky.

12. Serumski bilirubin i njegove frakcije

14. Reovazografija donjih ekstremiteta;

15. Ultrasonografija u kompleksu (jetra, žučni mjehur, gušterača, slezena);

17. Savjetovanje specijalista:

1. Način rada: stacionarni

2. Tablica br. 9 (dijetalna terapija)

3. Tableta lijekova za snižavanje glukoze.

4. Antihipertenzivni lijekovi (za liječenje hipertenzije)

5. Pripravci alfa-lipoične kiseline (liječenje polineuropatije)

6. Nootropi (liječenje HIHM)

7. Antiagregacijska terapija

9. Posjetite "Školu dijabetesa"

Podaci o dodatnim metodama istraživanja i savjetovanja liječnika drugih specijalnosti

10.12.12. Test šećera u krvi

Glukoza u krvi: 17,6 mmol / l

Ispitivanje urina na šećer i aceton:

Šećer u urinu: 3 g / l

Boja: svijetlo žuta

Epitel: ravan: značajan

Eritrociti: 8-10 modificirani u p / s

Bijele krvne stanice: 7,2 * 109 / l

Trombociti: 307 tisuća

Neutrofila. štapovi: 0

Neutrofila. segment.: 69

Glukoza u krvi 16.30: 12. mmol / l

Glukoza u krvi 22,00: 13,3 mmol / l

Krvni testovi za RMP: negativni.

Biokemijski test krvi:

ukupnih proteina - 60g / l

urea - 7,7 mmol / l

kreatinin - 114 µmol / l

ukupni bilirubin 14 µmol / l

ravno: 4 µmol / l

indirektno 10 µmol / l

Ukupni kolesterol: 6,2 mmol / l

Mokraćna kiselina: 357 mikromola / litri

13. 10.12. Glikemijski profil

Glukoza u krvi 07.00: 9.4 mmol / l

Glukoza u krvi 12,00: 13,2 mmol / l

Glukoza u krvi 16,30: 15,0 mmol / l

Glukoza u krvi 22.00: 13.6 mmol / l

Umetni aceton - negativan

Strganje za i / g i izmet za i / g pomoću Kalantarijanove metode (neg.)

Studija cr. na RMP-EM za sifilis s karticom. antigen (neg.)

14. 10.12 Aceton urina: Negativan

Glukoza u krvi 12,00: 7,4 mmol / l

Glukoza u krvi 16,30: 11,4 mmol / l

Glukoza u krvi 22.00: 7.6 mmol / l

15.10.12. Aceton urina: negativan

Test šećera u krvi

Glukoza u krvi: 6,6 mmol / l

Nechiporenkov dokaz

Leukociti: 1250 jedinica / ml

Eritrociti: 0 u / ml

17.03.12. Zimnitsky test urina:

06.00-09.00: količina od 200 ml., Specifična težina: 1010

09.00-12.00: količina od 200 ml., Specifična težina: 1012

12.00-15.00: količina 200 ml., Specifična težina 1013

15.00-18.00: količina 200 ml., Specifična težina 1012

18.00-21.00: količina od 200ml., Omjer 1011

21.00-00.00: broj od 100 ml., Omjer 1013

00.00-03.00: broj od 100 ml., Omjer 1012

03.00-06.00: količina 200 ml., Specifična težina 1013

Dnevna diureza 800 ml.

Noćna diureza 600 ml.

Ukupna diureza: 1400 ml.

Boja: svijetlo žuta

Epitel: ravan: značajan

15.10.12. Reovazografija donjih ekstremiteta: Zaključak: Vrsta krvotoka: glavna u svim segmentima. Volumen pulsa u krvi značajno je smanjen u stopalu na desnoj strani, u donjem dijelu noge na desnoj strani. Asimetrija punjenja krvi u potkolenicama (na lijevoj strani je manje nego na desnoj strani za 40%) iu stopalima (na lijevoj strani je manje nego na desnoj strani za 26%). Omjer punjenja krvi stopala / cjevanice na desnoj strani iznosi 1,35 (N = 1,4-1,6). Regionalni vaskularni otpor povećava se u donjem dijelu noge i stopalu na desnoj strani, smanjenoj stopi na lijevoj strani, a normalna u potkoljenici na lijevoj strani.

EKG: Zaključak: Ritam je ispravan, sinusni. HR 77 otkucaja u minuti. Električna os srca je vodoravna. Povreda intraventrikularnog provođenja. Umjerene promjene T vala u miokardiju lijeve klijetke.

Zaključak: Ultrazvučni znakovi masne hepatoze. Vučenje u vrat žučnog mjehura. Difuzne promjene gušterače. Bilateralna hidroklikoza.

Konzultacije neurologa: Žalbe zbog oštećenja pamćenja, povratne glavobolje bez jasne lokalizacije, obamrlosti ruku i nogu. Proučavana je anamneza. Objektivno: svijest je jasna, kontaktna. Miris je spremljen. Vid je smanjen, percepcija boje je netaknuta. Učenici D = S, reakcija na svjetlo je živa, očne šupljine D = S, kretanje očnih jabučica u punom volumenu. Konvergencija, smještaj spremljen. Osjetljivost na spašenom licu, rožnica, refleksi konjunktive spremljeni. Nasolabijalni, frontalni nabori D = S; nema asimetrije pri zatvaranju očiju i grinning zubi. Sluh je normalan. Gutanje slobodno, refleksno od mekog nepca i stražnji zid ždrijela je spašen. Jezik u srednjoj liniji, nema atrofije jezika. Osjetljivost: Hepestezija na polineuritskom tipu (u obliku "rukavica" i "čarapa"). Motorna sfera: aktivni pokreti u punom volumenu, snaga mišića 5 bodova, tonus mišića se ne mijenja. Atrofija mišića nije. Tendenski i periostalni refleksi D = S. Abdominalni D = S. Nema patoloških refleksa. U pozi Romberg je stabilan..

Dijagnoza: Kronična cerebralna ishemija mješovitog podrijetla (aterosklerotski, dijabetički i hipertenzivni izvor). Simetrična polineuropatska osjetna motorna faza distalnog dijabetesa. Preporučeno: 1. Piracetam 20% -10,0 V 1 put dnevno br. 5, zatim Mexidol 125 mg 3 puta dnevno tijekom 1 mjeseca.

Savjetovanje vaskularnog kirurga: Žalbe na bol, ukočenost donjih ekstremiteta. S podacima RVG je upoznat. Status localis: arterijska cirkulacija u udovima glavnog tipa, kompenzirana. Znakovi dijabetičke angiopatije - valovitost na periferiji je sačuvana, smanjena.

Dijagnoza: Dijabetička mikroangiopatija donjih ekstremiteta.

Preporučeno: Ambulantne tablete Doxy-hem 0,5 do 1 tab. 2 / d 4 mjeseca

Konzultacije s oftalmologom: Zjenica je medikamentno proširena (Sol. Mydriacili 0,5%). Ou: Mirno. Rožnica je prozirna. Refleksni refleks oka je roza. Oko očiju: optički disk, blijedo ružičast, jasne granice. Arterije su sužene, neravnomjerne, krivudave. Vene su proširene.

Dijagnoza: Dijabetička retinopatija neproliferativna.

Preporučeno: Promatranje od strane oftalmologa u mjestu prebivališta.

Glavna dijagnoza: šećerna bolest tipa II, prvi put identificiran, u fazi dekompenzacije metaboličkih procesa.

Komplikacije: kronična cerebralna ishemija mješovitog podrijetla. Dijabetička retinopatija je ne-proliferativna faza. Dijabetička mikroangiopatija donjih ekstremiteta. Polineuropatija distalnog dijabetesa. Masna hepatoza.

Povezano: Arterijska hipertenzija stupnja 3, rizik 4. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih žila. Stanje nakon resekcije lijeve dojke u 2005. godini u vezi s rakom s kasnijom kemoterapijom.

Pozadina: stupanj pretilosti IIa.

Kada je vidljiva svijest jasna, stanje je bliže zadovoljavajućem.

Prigovori na žeđ, suha usta, glavobolja. Koža je čista, normalne boje i vlage.

Zvukovi srca su ritmički, prigušeni. Vezikularno disanje, bez hripanja. NPV 18 u minuti

Palpacija trbuha je bezbolna u svim dijelovima trbuha.

Nat. pošiljke nisu slomljene

3. Rp: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Unutar 2 tablete 1 p / dan. Neposredno prije doručka.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Unutar. 1 t 2p / s tijekom obroka. Jutro i večer.

5. Tab. Prijenosno računalo 0.025 №10

D.S. Unutar. Na 1 t. 2r / d. Sat prije jela.

6. Tiogamma 600 mg. + natrijev klorid 0,9% 200 ml. intravenski kapanje 1 put dnevno u 10.00.

7. Rp: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Unutar 1 tableta 1 put dnevno u 18.00.

8. Rp. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Uvesti intravenski 2 ampule 1 put dnevno u 10.00.

9. Rp: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Unutar. 1 t 1 p / s. U večernjim satima.

Kada je vidljiva svijest jasna, stanje je bliže zadovoljavajućem.

Nema pritužbi. Koža je čista, normalne boje i vlage.

Zvukovi srca su ritmički, prigušeni. Vezikularno disanje, bez hripanja. NPV 17 u minuti

Palpacija trbuha je bezbolna u svim dijelovima trbuha.

Nat. pošiljke nisu slomljene

3. Rp: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Unutar 2 tablete 1 p / dan. Neposredno prije doručka.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Unutar. 1 t 2p / s tijekom obroka. Jutro i večer.

5. Tab. Prijenosno računalo 0.025 №10

D.S. Unutar. Na 1 t. 2r / d. Sat prije jela.

6. Tiogamma 600 mg. + natrijev klorid 0,9% 200 ml. intravenski kapanje 1 put dnevno u 10.00.

7. Rp: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Unutar 1 tableta 1 put dnevno u 18.00.

8. Rp. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Uvesti intravenski 2 ampule 1 put dnevno u 10.00.

9. Rp: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Unutar. 1 t 1 p / s. U večernjim satima.

Kada je vidljiva svijest jasna, stanje je bliže zadovoljavajućem.

Nema pritužbi. Koža je čista, normalne boje i vlage.

Zvukovi srca su ritmički, prigušeni. Vezikularno disanje, bez hripanja. NPV 19 u minuti

Palpacija trbuha je bezbolna u svim dijelovima trbuha.

Nat. pošiljke nisu slomljene

3. Rp: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Unutar 2 tablete 1 p / dan. Neposredno prije doručka.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Unutar. 1 t 2p / s tijekom obroka. Jutro i večer.

5. Tab. Prijenosno računalo 0.025 №10

D.S. Unutar. Na 1 t. 2r / d. Sat prije jela.

6. Tiogamma 600 mg. + natrijev klorid 0,9% 200 ml. intravenski kapanje 1 put dnevno u 10.00.

7. Rp: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Unutar 1 tableta 1 put dnevno u 18.00.

8. Rp. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Uvesti intravenski 2 ampule 1 put dnevno u 10.00.

9. Rp: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Unutar. 1 t 1 p / s. U večernjim satima.

Dinamika: pozitivna (nema pritužbi).

mikroangiopatija dijabetesa

HHH, 78 godina je na liječenju u KGB Zavodu za endokrinologiju od 12.10 s dijagnozom:

Primarna: dijabetes melitus tipa II, prvi put utvrđen, stadij dekompenzacije metaboličkih procesa.

Komplikacije: kronična cerebralna ishemija mješovitog podrijetla. Dijabetička retinopatija je ne-proliferativna faza. Dijabetička mikroangiopatija donjih ekstremiteta. Polineuropatija distalnog dijabetesa. Masna hepatoza.

Povezano: Arterijska hipertenzija stupnja 3, rizik 4. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih žila. Stanje nakon resekcije lijeve dojke u 2005. godini u vezi s rakom s kasnijom kemoterapijom.

Pozadina: stupanj pretilosti IIa.

Dijagnoza dijabetes melitusa postavlja se na temelju dijabetičkih oboljenja suhih usta, žeđi, povećanog mokrenja, noćnog mokrenja, povećanja volumena urina; svrbež u preponama, šećer u krvi raste do 12 mmol / l. Čimbenici rizika za ovu bolest su:

Hipodinamija, prisutnost slučajeva bolesti u obitelji, pretilost, stres, hipertenzija, teška trudnoća i porod. (velike vode, veliki plodovi).

Kod ovog bolesnika, faktori rizika bili su: hipodinamija, pretilost IIa razreda, arterijska hipertenzija (dugo vremena).

• Tip II postavljen je na temelju dobi u kojoj se bolest manifestirala (78 godina), bolest se razvijala postupno, klinika je izbrisana, tijek bolesti bio je skriven (na početku ljeta su se umjereno izražavale pritužbe, od početka listopada stanje bolesnika se značajno pogoršalo (slabost je povećana, žeđ se značajno pogoršala) stalno gnjaviti, često mokrenje do 15 puta dnevno, od čega 3 puta noću, pojavljuje se svrab u preponama.

· Po prvi put su u poliklinici otkrivene bolesti prema mjestu prebivališta dana 10.12.2012. U smislu razine glukoze u krvi natašte u bolesnika. Iznosili su 12 mmol / l.

· Dekompenzacija bolesti postavljena je na temelju glukoze natašte u kapilarnoj krvi od 9,7 mmol / l, postpartarno od 15,0 mmol / l, prije spavanja 13,6 mmol / l.

Komplikacije dijabetesa:

• Kronična cerebralna ishemija mješovitog podrijetla (aterosklerotična, hipertenzivna, dijabetička) izrađena je na temelju bolesnikovih pritužbi na postojanu glavobolju bez jasne lokalizacije, vrtoglavice, zaključak neurološkog pregleda (gubitak pamćenja), objektivne podatke o pregledu.

· Dijabetska retinopatija na neproliferativnom stupnju temelji se na objektivnom pregledu (smanjenom vidu), zaključku oftalmološkog pregleda (OU: Smirenost. Prozirna rožnica. Refleks od očne ružičaste. Vene su proširene

· Dijabetička mikroangiopatija donjih ekstremiteta temelji se na objektivnom pregledu (koža je hladna na dodir), podaci iz pregleda vaskularnog kirurga: Status localis: cirkulacija krvi u udovima glavnog tipa, kompenzirana. Znakovi dijabetičke angiopatije - valovitost periferije je sačuvana, smanjena i rezultat.Reovazografija donjih ekstremiteta: zaključak: Volumen pulsa je značajno smanjen u stopalu na desnoj strani, u potkoljenici na desnoj strani. Asimetrija punjenja krvi u potkolenicama (na lijevoj strani je manje nego na desnoj strani za 40%) iu stopalima (na lijevoj strani je manje nego na desnoj strani za 26%). Omjer punjenja krvi stopala / cjevanice na desnoj strani iznosi 1,35 (N = 1,4-1,6). Regionalni vaskularni otpor povećava se u donjem dijelu noge i stopalu na desnoj strani, smanjenoj stopi na lijevoj strani, a normalna u potkoljenici na lijevoj strani.

· Polineuropatija distalnog dijabetesa temelji se na pacijentovim bolovima, ukočenosti i hladnoći stopala; objektivni podaci o pregledu (Postoji povreda osjetljivosti vrste "rukavica i čarapa", osjetljivost na dodir je smanjena).

· Masna hepatoza temelji se na podacima o ultrazvuku i objektivnom pregledu pacijenta (jetra viri 0,5 cm od ruba desnog obalnog luka).

Povezano: Arterijska hipertenzija od 3 stupnja, rizik 4. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih žila. Stanje nakon resekcije lijeve dojke u 2005. godini u vezi s rakom s kasnijom kemoterapijom.

· Pozadina: Razina gojaznosti IIa (BMI 30.5).

Tijekom boravka u bolnici stanje pacijenta se poboljšalo (pritužbe kao što su suha usta, stalna žeđ, učestalo mokrenje, uključujući noćni, povećani volumen urina, svrbež u području prepona, bol, ukočenost i hladnoća stopala - nestalo)

Tijekom boravka u bolnici, pacijent je primio sljedeći tretman:

2. Rp: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Unutar 2 tablete 1 p / dan. Neposredno prije doručka.

3. Rp: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Unutar. 1 t 2p / s tijekom obroka. Jutro i večer.

4. Tab. Prijenosno računalo 0.025 №10

D.S. Unutar. Na 1 t. 2r / d. Sat prije jela.

5. Tiogamma 600 mg. + natrijev klorid 0,9% 200 ml. intravenski kapanje 1 put dnevno u 10.00.

6. Rp: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Unutar 1 tableta 1 put dnevno u 18.00.

7. Rp. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Uvesti intravenski 2 ampule 1 put dnevno u 10.00.

8. Rp: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Unutar. 1 t 1 p / s. U večernjim satima

9. Školski dijabetes.

Prognoza života

· Relativno povoljan za život zbog kasne dijagnoze bolesti i prisutnosti velikog broja komplikacija;

· Društveno povoljno (oštećenje adaptivne funkcije, ova bolest ne podrazumijeva društveni život).

· Poštivanje hipokalorijske prehrane (1600 kcal) uz ograničenje potrošnje zasićenih masti, smanjenje potrošnje kolesterola (manje od 300 mg dnevno), korištenje proizvoda s visokim sadržajem vlakana. Hrana frakcionirana do 4-5 puta dnevno. Ograničavanje unosa soli i alkohola;

· Usklađenost s uporabom tableta za snižavanje šećera;

· Kontrola razine glukoze u krvi 1 put dnevno i 4 puta dnevno 3 puta tjedno.

· Prevencija komplikacija (uzimanje lijekova alfa-lipoične kiseline, nootropi, vitamini B6 skupine, antihipertenzivi).

· Promatranje endokrinologa, kardiologa, neurologa, oftalmologa i liječnika opće prakse na klinici u zajednici

Objavljeno na Allbest.ru

Slični dokumenti

Na temelju podataka vanjskog pregleda, objektivnog pregleda unutarnjih organa bolesnika i rezultata laboratorijskih i instrumentalnih studija, napravljena je klinička dijagnoza - dijabetes melitus i njegovo opravdanje. Plan liječenja Prognoza za život.

povijest bolesti [19,6 K], dodano 18.05.2015

Prigovori pacijenta na zdravlje pri prijemu. Etiologija bolesti, diferencijalna dijagnoza i opravdanost kliničke dijagnoze na temelju rezultata pregleda bolesnika i laboratorijskih testova. Liječenje dijabetesa i dnevnik liječenja.

povijest bolesti [44,0 K], dodana dana 06/02/2015

Anamneza pacijentovog života, njegove pritužbe pri prijamu. Plan pregleda pacijenta, procjena njegovih rezultata. Utvrđivanje dijagnoze - Guillain-Barreov sindrom. Etiologija i patogeneza bolesti, definicija metoda liječenja bolesnika. Daljnja prognoza bolesti.

povijest bolesti [44,4 K], dodana 11.01.2013

Prigovori pacijenta u vrijeme nadzora. Anamneza života i bolesti. Opći pregled pacijenta. Dijagnoza: dijabetes tipa 1. Istodobna dijagnoza: kronični hepatitis C. Liječenje osnovne bolesti i komplikacija: dijeta i terapija inzulinom.

povijest bolesti [55,0 K], dodana 11.5.2015

Tipične pritužbe na dijabetes. Značajke manifestacije dijabetičke mikroangiopatije i dijabetičke angiopatije donjih ekstremiteta. Preporuke za prehranu kod dijabetesa. Planirati pregled pacijenta. Značajke liječenja dijabetesa.

povijest bolesti [29,0 K], dodan 11.03.2014

Pacijentova pritužba na prijemu. Anamneza života i bolesti. Analiza rezultata laboratorijskog i instrumentalnog pregleda. Obrazloženje za dijagnozu toksikoinfekcije koja se prenosi hranom. Izrada plana liječenja bolesnika, metoda prevencije i prognoze bolesti.

povijest bolesti [29,4 K], dodana 12.8.2015

Prigovori pacijenta na prijem, povijest života i bolesti. Sveobuhvatna studija općeg stanja pacijenta. Analiza rezultata istraživanja. Utvrđivanje dijagnoze - ateroskleroza arterija donjih ekstremiteta, Lericheov sindrom. Izrada plana liječenja.

povijest bolesti [29,8 K], dodan 10.9.2013

Povijest bolesti i bolest pacijenta, prigovori na prijem. Sveobuhvatna studija pacijenta. Opravdanost dijagnoze - akutni koronarni sindrom, hipertenzija, III stupanj, III stupanj. Plan liječenja bolesnika i prognoza života.

povijest bolesti [43,3 K], dodana 28.01.2013

Prigovori pacijenta pri prijemu u bolnicu. Opće stanje i rezultati ispitivanja organa i sustava bolesnika, laboratorijski i instrumentalni podaci. Razlozi za kliničku dijagnozu dijabetesa melitusa tipa II. Liječenje bolesti.

povijest bolesti [22.2 K], dodano 03.03.2015

Prigovori pacijenta na prijem, povijest života i bolesti. Plan istraživanja i dijagnoza bolesti. Obrazloženje za kliničku dijagnozu - desna strana ingvinalnih kila, recidiv. Etiologija, patogeneza, liječenje i prevencija bolesti.

povijest bolesti [32,1 K], dodana 12.4.2012