Što je glikokalicin

• Prevencija

METODA IMUNO-ENZIMA ZA ODREĐIVANJE GLIKOKALYCINA - FRAGMENTA GLOBOPTEINSKOG 1B TROMBOCITA. VREDNOVANJE PROMETA TROMBOCITA U ZDRAVSTVENOM TOKU I DIFERENCIJALNOJ DIJAGNOSTICI PLATELETA

Razvijena je metoda za određivanje glikokalicina, fragmenta trombocitnog glikoproteina Ib. Razine glikokalicina u plazmi su povišene s trombocitemijom, smanjenom s trombocitopenijom, zbog nedovoljne proizvodnje trombocita, ali ne s imunološkom trombocitopenijom, koja je posljedica povećanog uništenja trombocita. Dakle, sadržaj glikokalicina u plazmi je pokazatelj obrtaja trombocita, a razvijena metoda može se koristiti za diferencijalnu dijagnozu trombocitopenije. Glikokalicin je veliki (125 kD molekulska masa) ekstracelularni proteolitički fragment jednog od glavnih proteina trombocitne membrane, glikoproteina Ib, koji je von Willebrandov faktorski receptor i jedan od trombinskih receptora na površini trombocita. GK se cijepa s trombocitne membrane pod djelovanjem raznih proteaza, uključujući neke intracelularne proteaze ovisne o Ca2 + oslobođene nakon uništenja trombocita. GK u krvnoj plazmi zdravih donora prvi put je pronađen 1984. GC sadržaj plazme se povećava u patološkim stanjima povezanima s povećanom trombocitnom proizvodnjom i trombocitemijom, a smanjuje se s trombocitopenijom zbog nedovoljne proizvodnje trombocita. Kod trombocitopenije uzrokovane povećanim uništavanjem trombocita razina HA u plazmi ostaje gotovo nepromijenjena. Na temelju tih podataka, predloženo je da je prisutnost HA u plazmi posljedica uništenja trombocita u retikuloendotelnom sustavu slezene, a njegov sadržaj odražava ukupnu razinu prometa trombocita u krvotoku. Svrha ovog rada bila je razviti imunoenzimatsku metodu za određivanje HA u plazmi i njezinu aproksimaciju za diferencijalnu dijagnozu trombocitopenije.

Izdanje: Bilten eksperimentalne biologije i medicine
Godina izdavanja: 1999. t
Volumen: 4s.
Dodatne informacije: 1999.-N 10.-C.476-479. Biblija. 9 imena
Pregleda: 390

Trombocitopenija Tekst znanstvenog članka o specijalnosti "Medicina i zdravstvo"

Sažetak znanstvenog članka o medicini i javnom zdravlju, autor znanstvenog rada - Vasiljev S.A., Vinogradov V.L., Mazurov A.V., Markova M.L.

Prikazan je pregled patogeneze, diferencijalne dijagnoze i strategija liječenja za različite tipove trombocitopenije. Dva glavna mehanizma za razvoj trombocitopenije su smanjena proizvodnja i povećana potrošnja trombocita. Smanjenje proizvodnje trombocita zbog depresije megakariocita (produktivna trombocitopenija) obično je povezano s aplastičnom anemijom, različitim oblicima leukemije i mijelodisplazije, kao i citostatičkom terapijom. Povišen potrošnja trombocita može biti uzrokovan auto / ili alloantibodies koji se vežu trombocite i potiču njihovo brzo uklanjanje putem retikuloendotelnog sustava slezene ili jetre (idiopatski purpura trombocitopenijom, lijeka trombocitopenija, neonatalna alloimmune purpura trombocitopenijom i drugih oblika imunološkog trombocitopenija). Povećana potrošnja trombocita uslijed intravaskularne tromboze dovodi do trombocitopenije (neimunska trombocitopenija) u sindromu diseminirane intravaskularne koagulacije, trombotične trombocitopenijske purpure i hemolitičkog uremijskog sindroma. Nasljedni oblici trombocitopenije uzrokovani su kongenitalnim defektima proizvodnje trombocita i / ili Willebrandovih faktora anomalija. Mnogi od njih povezani su s poremećenom morfologijom i funkcijom trombocita. Smatra se da je proizvodnja defekata trombocita uzrok niske razine u krvi u većini nasljedne trombocitopenije (nekomplicirana obiteljska trombocitopenija, TER sindrom, itd.), Ali u nekim od njih je opažena ili pretpostavljena povećana potrošnja trombocita (WiskottOldrichov sindrom, trombocitni tip ili tip IIb bolesti, ili tip IIb bolesti. Bernarasouliejev sindrom). Laboratorijske metode za diferencijalnu dijagnozu trombocitopenije uključuju: automatsko i vizualno brojanje broja trombocita, analizu megakariocita u uzorcima koštane srži, ispitivanje morfologije trombocita i funkcije, određivanje trombocitnih autoantitijela i analizu ciljnih antigena, određivanje očekivanog trajanja života i proučavanje cirkulacije trombocita. Za liječenje produktivne trombocitopenije, konzumacije trombocitopenije (imunološkog i neimunog oblika) i nasljedne trombocitopenije, preporučuju se različite strategije, uključujući transfuzije trombocita, imunosupresivna i citostatska terapija, splenektomija, itd.).

Povezane teme u medicinskim i zdravstvenim istraživanjima, autor znanstvenog rada je Vasiljev SA, Vinogradov VL, Mazurov AV, Markova M.,

trombocitopenija

Pregledane su patogeneza, diferencijalna dijagnostika i strategije liječenja trombocitopenija. Dva glavna mehanizma odgovorna za razvoj trombocitopenije mogu se razlikovati po proizvodnji i povećanju potrošnje trombocita. Pad trombocitne proizvodnje (trombocitopenija) obično je povezan s aplastičnom anemijom, različitim oblicima leukemije i mijelodisplazije ili citostatičkom terapijom. Povećana potrošnja može biti inducirana autoandama i / ili aloantitijelima, idiopatskom trombocitopenijom, trombocitopenijom, neonatalnom trombocitopenijom, neonatalnom trombocitopenijom, neonatalnom trombocitopenijom; Trombocitopenijski trombocitopenijski trombocitopenski sindrom i trombocitopenijski sindrom. Nasljedni oblici trombocitopenije uzrokovani su kongenitalnim defektima trombocitnog faktora. Mnoge od njih također su povezane s poremećenom morfologijom i funkcijom trombocita. Hepherical thrombocytopenia (TAR sindrom, trombocitopenijski sindrom, tip i tip trombocita) IIb von Willebrandova bolest, BernardSoulier sindrom). Za analizu trombocitopenija može se koristiti za određivanje procesa brojanja trombocita, može se uzeti u obzir. raspon i promet. Različite strategije (među njima transfuzija trombocita, imunosupresivna i citostatička terapija, antitrombotska terapija, splenektomija i dr.) Preporučuju se za liječenje zdravih, zdravih i neimunih oblika i nasljednih trombocitopenija.

Tekst znanstvenog rada na temu "Trombocitopenija"

Vasiliev S.A.1, Vinogradov V.L., Mazurov A.V.2, Markova M.L.1

1FGBU Centar za hematološka istraživanja Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Moskva

2 Ruski kardiološki istraživački i proizvodni kompleks Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, Moskva

Sažetak: Prikazan je pregled patogeneze, diferencijalne dijagnoze i strategije liječenja različitih tipova trombocitopenije. Identificirana su dva glavna mehanizma za razvoj trombocitopenije - smanjena proizvodnja i povećana potrošnja trombocita. Smanjena proizvodnja trombocita zbog depresije megakariocita (produktivna trombocitopenija) obično je povezana s aplastičnom anemijom, različitim oblicima leukemije i mijelodisplazije, kao is citostatičkom terapijom. Povišen potrošnja trombocita može biti uzrokovan automatsko i / ili-alloan Titel koje vežu trombocite i promoviranja snažnog uklanjanje putem retikuloendotelnog sustava slezene ili jetre (idiopatski purpura trombocitopenijom, lijek TROM botsitopeniya, neonatalna alloimmune uremijski sindrom i drugi oblici imunske trombocitopenije). Povećana potrošnja trombocita zbog intravaskularne tromboze dovodi do trombocitopenije (trombocitopenija neimunske potrošnje) u sindromu diseminirane intravaskularne koagulacije, trombotične trombocitopenijske purpure i hemolitičkog uremijskog sindroma. Nasljedni oblici trombocitopenije uzrokovani su kongenitalnim defektima proizvodnje trombocita i / ili Willebrandovih faktora anomalija. Mnogi od njih su povezani s poremećenom morfologijom i funkcijom trombocita, a nedostatak proizvodnje trombocita smatra se uzrokom njihove niske razine u krvi kod većine nasljedne trombocitopenije (nekomplicirana obiteljska trombocitopenija, TER sindrom, itd.), Ali neki od njih su primijećeni ili se smatralo da su povećani sindrom trombocita (Wiskott-Aldrichov sindrom, tip trombocita ili tip IIb Willebranadove bolesti, Bernard-Soulier-ov sindrom).

Za diferencijalnu dijagnozu trombocitopenije spadaju: automatsko i vizualno brojanje broja trombocita, analiza megakariocita u uzorcima koštane srži, ispitivanje morfologije trombocita i funkcije, određivanje autoantitijela trombocita i analiza ciljnih antigena, određivanje očekivanog trajanja života i cirkulacija trombocita. Za liječenje produktivne trombocitopenije, konzumacije trombocitopenije (imunološkog i neimunog oblika) i nasljedne trombocitopenije, preporučuju se različite strategije, uključujući transfuzije trombocita, imunosupresivna i citostatička terapija, splenektomija itd.).

Ključne riječi: trombocitopenija, trombociti, megakariociti, hemoragijski sindrom, idiopatska trombocitopenijska purpura, autoantitijela, antigeni trombocita.

Trombociti ili krvne ploče su ne-nuklearni elementi krvi, čija je glavna funkcija osigurati potpunu hemostazu u krvotoku ljudskog tijela. Jedna od glavnih anomalija trombocita je njihov kvantitativni neuspjeh. Smanjenje broja trombocita u krvi ispod normalnih vrijednosti (normalni broj trombocita u cirkulatornom krvnom kanalu je 150000-400000 u 1 μl) naziva se trombocitopenija [7]. Međutim, klinički znakovi trombocitopenije, koji se manifestiraju u povećanom krvarenju, obično se opažaju sa smanjenjem broja trombocita ispod 50.000 po μL. Trombocitopenija (kao i drugi poremećaji hemostaze trombocita) karakterizira mikrocirkulacijski tip hemoragijskog sindroma s modricama, ekhimozom, petihijom, nazalnim i gingivalnim krvarenjem, obilnom i dugotrajnom menoragijom te produljenjem vremena krvarenja s Iveyevim ili Dukeovim uzorcima. Razvoj hemoragijskog sindroma s

Vasiliev S.A. • [email protected] • (495) 613-26-81

broj trombocita u krvi veći od 50.000 po μl najčešće je povezan s funkcionalnim defektima trombocita. Kritično za pojavu opasnog, spontanog krvarenja smatra se prag od 10.000 do 20.000 po μl [4].

Na mehanizam trombocitopenije može se podijeliti u sljedeće: produktivan trombocitopenija, koji je povezan s oslabljenom proizvodnjom krvnih pločica u koštanoj srži, trombocitopenija zbog povećanog uništavanja potrošnje trombocita u cirkulaciju ili organa makrofaga sustav, uzgoj trombocitopenija primijetio nakon velikih gubitaka krvi i trombocitopenije distribucija zbog povećane sekvestracije trombocita u slezeni tijekom splenomegalije [7]. Među trombocitima uzrokovanim povećanim uništavanjem / konzumacijom trombocita, obično se razlikuju dvije velike skupine - imunološki oblici koji nastaju kao rezultat proizvodnje auto ili alo antitijela protiv trombocita i neimunih oblika, koji su najčešće posredovani povećanom konzumacijom trombocita zbog intravaskularne tromboze. U zasebnoj se skupini može razlikovati nasljedna trombocitopenija, koja je mnogo rjeđa i često povezana s kvalitativnim defektima krvnih pločica, tj. s trombocitopatijom. Pretpostavlja se da je većina nasljedne trombocitopenije uzrokovana smanjenom proizvodnjom trombocita, ali postoje oblici s povećanom potrošnjom / uništavanjem i mješovitim varijantama (vidi tablicu 1) [4, 7, 17, 19].

Trombocitopenija zbog smanjene proizvodnje trombocita (produktivna)

Produktivna trombocitopenija javlja se u raznim patologijama krvnog sustava, u kojima se potiskuje megakariocitni izdanak koštane srži. Takve bolesti uključuju: aplastičnu anemiju, različite oblike leukemijskih procesa (akutnih i kroničnih), mijelo-displastične sindrome, akutnu radijacijsku bolest, citostatsku bolest tijekom kemoterapije i zračenje, stečenu amegakariocitnu trombocitopeniju (parcijalna trombocitoza i aplazija) ), metastaze raka u koštanoj srži, itd.

Sve vrste produktivnih trombocitopenija karakterizira oštro sužavanje ili odsutnost tromboznog izdanka na pozadini karakterističnih promjena u strukturi koštane srži, tipičnih za određeni oblik krvne patologije. Dakle, za aplastičnu anemiju na pozadini pancitopenije u perifernoj krvi, prema podacima trepanobiopsije, karakteristično je značajno sužavanje zaprega aktivne koštane srži zamjenom šupljina koštane srži masnim tkivom (masna koštana srž). U isto vrijeme u koštanoj srži su gotovo odsutni megakariociti.

1. Trombocitopenija zbog smanjene proizvodnje trombocita (produktivnih)

2. Trombocitopenija zbog povećanog uništenja ili konzumacije trombocita

3. Trombocitopenija nakon masovnog krvarenja (razrjeđivanje) _

4. Trombocitopenija sa splenomegalijom (sekvestracija)

5. Nasljedna trombocitopenija Najčešće produktivna, ali postoje oblici s povećanim uništenjem / potrošnjom i mješovitim opcijama

Tablica 1. Klasifikacija trombocitopenije.

Kod hemoblastoze s mielodepresivnom lezijom koštane srži (različite vrste leukemije, mijelodisplastičnih sindroma) u trepanatu, u pravilu se utvrđuje izražena hiperplazija aktivnog mozga s zamjenom masnih šupljina leukemijskim stanicama. U isto vrijeme, broj mega-kariocita također je naglo smanjen ili potpuno odsutan (u trepanatu je detektirano manje od 1-2 megakariocita). Kod kroničnih limfoproliferativnih bolesti glavni razlog za smanjenje sadržaja trombocita u krvotoku (najčešće umjeren) je i suzbijanje megakariocita koštane srži, iako dodavanje autoimunih komponenti može povećati dubinu trombocitogeneze [16]. Znatno smanjenje koncentracije trombocita u krvi (često ispod 20.000 u μL) često se javlja nakon kemoterapije ili radioterapije za bilo koji oblik hemoblastoze.

Djelomična amegakariocitna trombocitopenija (aplazija rasta trombocita) karakterizira naglo smanjenje razine trombocita u krvi s normalnim brojem crvenih i bijelih stanica. U isto vrijeme, u koštanoj srži, prema trepano-biopsiji, na pozadini normalnog omjera aktivne koštane srži i masnih šupljina, sa sigurnošću svih hematopoetskih klica, broj megakariocita je naglo smanjen ili nisu detektirani.

U nastanku trombocitopenijskog sindroma, zabilježenog u anemiji s nedostatkom B12 i / ili nedostatkom folne kiseline, postoji i fenomen nedostatka proizvodnje trombocita u koštanoj srži, koji se kombinira s određenim smanjenjem membranske otpornosti krvnih pločica. Za razliku od drugih tipova produktivnih trombocitopenija, u ovom slučaju se broj megakariocita ne smanjuje, a neučinkovitost megakariocitopoeze je zbog kršenja u sazrijevanju megakariocita, koji mogu umrijeti prije stupnja trombocita. Dijagnoza se postavlja na temelju karakterističnih megaloblastičnih promjena u drugim linijama stanica koštane srži.

Među produktivnom trombocitopenijom nalaze se i neke od nasljednih trombocitopena

u kojima su genetski određeni poremećaji nastajanja trombocita u koštanoj srži.

Da bi se dijagnosticirala produktivna trombocitopenija, prije svega je potrebno imati točne informacije o stanju megakariocitno-trombocitne klice, kako na temelju istraživanja dinamike općeg krvnog testa s brojem trombocita, tako i zbog prirode hematopoeze koštane srži, prema punkciji sternuma i trepanobio psia. Jedna od novih metoda koja može biti korisna za diferencijalnu dijagnozu produktivne trombocitopenije je određivanje glikokalicina u plazmi, fragmenta glikoproteina (HL) trombocita, koji se cijepa s površine krvnih ploča kada se uništi u slezeni [9, 10]. Sadržaj glikokalicina odražava promet trombocita u krvotoku, a njegova količina u plazmi se smanjuje s produktivnom trombocitopenijom, za razliku od trombocitopenije potrošnje / uništenja, za koju ovaj pokazatelj ostaje u normalnom rasponu ili se povećava (vidi tablicu 5). Međutim, treba primijetiti da u nekim oblicima leukemije, osobito u mijeloidnoj leukemiji, količina glikokalicina u plazmi može porasti zbog nespecifičnog cijepanja glikokalicina s površine trombocita proteazama oslobođenim nakon uništenja tumorskih stanica. Budući da je produktivna trombocitopenija najčešće samo jedna od manifestacija različitih hematoloških patologija koje uzrokuju suzbijanje megakarytocitnog niza, dijagnoza osnovne bolesti svakako je važna.

U liječenju amegakariocitne trombocitopenije glavna metoda je nadomjesna terapija trombocita. Indikacija za transfuziju mase trombocita je pad razine trombocita ispod 20.000 pL, u kombinaciji s progresijom hemoragičnog sindroma. Apsolutna indikacija za trenutačnu transfuziju mase trombocita je prisutnost petehijalnih krvarenja na koži lica i sluznici usne šupljine (opasnost od krvarenja u mozgu). Za prevenciju hemoragičnog sindroma u bolesnika koji primaju visoku dozu polikemoterapije, ili u bolesnika koji su podvrgnuti transplantaciji koštane srži, planirana transfuzija trombocita provodi se 2-3 puta tjedno (6-8 doza ili 4-6 milijardi stanica po transfuziji). U bolesnika koji primaju čestu transfuziju trombocita, na primjer, s bolešću kao što je aplastična anemija, djelomični rast trombocita ili aplazija, itd., Metoda koja može značajno smanjiti volumen transfuzija trombocita je intravenska primjena lijekova s ​​antifibrinolitičkom aktivnošću (transteks). e-aminokaproinska kiselina, itd.). Naravno, radikalna i učinkovita metoda

Dom amegakariocitne trombocitopenije je terapija glavne bolesti koja dovodi do nedostatka krvnih pločica.

Trombocitopenija zbog povećane destrukcije trombocita / potrošnje

Kao što je gore spomenuto, trombocitopenija, uzrokovana povećanim uništavanjem i / ili konzumacijom trombocita, može se podijeliti u dvije velike skupine - imunološki i neimunski. Imunosni trombocitopeniji nastaju kao rezultat proizvodnje u tijelu auto- ili alo-antitijela protiv trombocita i kao posljedica tog ubrzanog uništavanja trombocita osjetljivih na antitijela u makrofagnom sustavu slezene i / ili jetre [8]. Neimuni oblici najčešće su povezani s povećanom potrošnjom trombocita u krvotoku zbog intravaskularne tromboze i agregacije trombocita. Jedan od ključnih znakova i imunološke i neimune trombozno-citopenijske potrošnje, razlikuje ih od produktivne trombocitopenije, je normalan i ponekad povišen sadržaj megakariocita u koštanoj srži.

Ovisno o patogenezi, tj. Mehanizam proizvodnje antitrombocitnih antitijela, postoji nekoliko oblika imunološke trombocitopenije (vidi tab. 2).

Najpoznatija i najčešća bolest ove skupine je idiopatska trombocitopenijska purpura (ITP). Učestalost ITP-a je oko 1/10000, dok u odrasloj dobi žene obole oko 2 puta češće od muškaraca (u djetinjstvu djevojčice i dječaci obolijevaju s istom učestalošću) [13,17]. Prethodno se smatralo da je dijagnoza ITP u velikoj mjeri dijagnoza isključivanja drugih patologija sa sličnim simptomima, no sada se smatra da je ITP autoimuna patologija, pa se zbog toga ova bolest često ispravnije naziva i dijagnosticira kao autoimuna trombocitopenija [1]. Protutijela u klasičnoj autoimuni trombocitopeniji proizvode se protiv nepromijenjenih antigena trombocita, tj. razlog njihovog nastanka nije promjena u antigenskoj strukturi trombocita, već kršenje tolerancije imunološkog sustava pacijenta na vlastite antigene. Najčešće su autoantitijela usmjerena protiv glavnih i većine imunogenih proteina membrane trombocita, HP 11B-111a i HP 1B [15]. Brojni radovi opisuju funkcionalno aktivna auto-antitijela koja mogu inhibirati ili aktivirati trombocite. Inhibirajuća autoantitijela su obično usmjerena protiv funkcionalno važnih trombocitnih receptora (SE 11B-111a, HP 1B, receptori kolagena, itd.) I imaju sposobnost blokiranja

Bolest Karakterizacija anti-trombocitnih antitijela

1. Idiopatska (autoimuna) trombocitopenična purpura Autoantitijela protiv nepromijenjenih trombocitnih antigena bolesnika (obično GP 11L-111a i GP 1B)

2. Transimune neonatalne trombocitopenije Autoantitijela majke s autoimunom trombocitopenijom, prodrla su u fetus

3. Hapten (heteroimune) trombocitopenija 3.1. Medicinska trombocitopenija 3.2. Trombocitopenija povezana s virusnom infekcijom Hapten autoantitijela protiv izmijenjenih ili stranih antigena na površini trombocita Protutijela protiv kompleksa lijeka (heparin, kinin / kinidin, itd.) S antigenom trombocita Antitijela protiv virusnih antigena fiksiranih na trombocite koji su postavljeni za antivirusne antigene koji su vezani za antivirusne antigene i anti-virusne infekcije. fiksiran na trombocite

4. Alloimunska trombocitopenija 4.1. Neonatalna aloimunska trombocitopenijska purpura 4.2. Refraktornost prema transfuziji trombocita 4.3. Posttransfuzijska trombocitopenična purpura Alloantitela protiv alootigena fetalnih trombocita ili transfuzije trombocita Alloantitijela majke prodrla su u tijelo fetusa. Fotalni i očinski trombocitni aloantigeni odsutni su na majčinim trombocitima (obično HPA 1a) antiglicama anti-trombocita donora (obično H1_A-antigeni) antitijela protiv HPA 1a-aloantigena, koji su reagirali s primateljem i nebrojanim pacijentima.

Tablica 2. Imunska trombocitopenija.

njihove receptorske aktivnosti. Aktivacija trombocita s autoantitijelima najčešće je posljedica činjenice da antitijela mogu istovremeno interagirati sa svojim antigenom trombocita (CD36, CD9, GP IIb-IIIa) i Fc receptorom trombocita i preko ovog receptora stimuliraju aktivaciju i naknadnu agregaciju krvnih pločica. Očito je da inhibitorna antitijela mogu povećati rizik od hemoragičnog sindroma, aktivirajući - rizik od razvoja intravaskularne tromboze.

Autoantitijela koja reagiraju s trombocitima također su otkrivena u nekim drugim autoimunim patologijama, kao što su antifosfolipidni sindrom, sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis [12]. Prisutnost takvih protutijela često korelira s smanjenim brojem trombocita u tih bolesnika. U tom smislu, pretpostavlja se da se u takvim slučajevima trombocitopenija razvija i kroz autoimunski mehanizam karakterističan za ITP. Štoviše, na primjer, u antifosfolipidnom sindromu, često se otkrivaju antitijela koja reagiraju ne samo s negativno nabijenim fosfolipidima (kardiolipin) i β2-glikoproteinom I (fosfolipid-vezujući protein u plazmi), nego, kao i kod ITP, sa specifičnim antigeni trombocita - GP IIb-IIIa i GP Ib. Međutim, treba imati na umu da ako je sistemska autoimuna bolest, kao što je antifosfolipidni sindrom, praćena trombozom, konzumacija trombocita kao posljedica intravaskularne tromboze također može doprinijeti razvoju trombocitopenije.

Kao što je gore navedeno, pojava autoantitijela protiv trombocita je vrlo česta pojava u limfoproliferativnim bolestima, i iako je u tim patologijama glavni razlog za smanjenje broja trombocita u krvi je inhibicija megakariocitne kosti koštane srži,

kombinirajući imunološku komponentu povećava se trombocitopenija.

Ponekad se takozvana neonatalna transimunska trombocitopenija smatra zasebnom nozološkom formom. Ova se patologija javlja kod novorođenčadi rođenih majkama s autoimunom trombocitopenijom i povezana je s prodiranjem autoantitijela majke u fetus. Za razliku od aloimunske neonatalne trombocitopenije, antitijela se ne proizvode zbog antigenskih razlika između trombocita majke i ploda i reagiraju s trombocitima majke i djeteta. Dubina trombocitopenije novorođenčadi ovisi o težini bolesti kod majke. Broj trombocita u djeteta obično se normalizira nekoliko tjedana nakon poroda.

U zasebnoj podskupini izolirane haptenske (heteroimune) trombocitopenije. U ovoj patologiji, autoantitijela se proizvode protiv promijenjenih ili stranih antigenskih struktura na površini trombocita koje se pojavljuju, na primjer, kao posljedica izlaganja lijekovima ili virusima.

Proizvodnja hapten protutijela i trombocitopenije lijeka najčešće su uzrokovani kinin / kinidinskim lijekovima (koji se također koriste kao prehrambeni aditivi u napitcima kao što su tonik, schweppes, neka soda voda) i heparin. Poznato je da se kinin / kinidin veže na GP Ib, a heparin na trombocitni faktor IV [3,20]. Nastali kompleksi proteina trombocita s haptenima lijeka stimuliraju stvaranje hapten autoantitijela i naknadnu trombocitopeniju. Medicinske trombocitopenije su privremene i obično nestaju nakon prestanka uzimanja lijeka. Poznato je da je heparinska trombocitopenija ponekad komplicirana razvojem opasnih

trombotične komplikacije - heparinska trombotska citopenija povezana s trombozom [20]. Pretpostavlja se da je uzrok intravaskularne tromboze izazvane heparinom interakcija autoantitijela s kompleksom heparin-trombocitni faktor IV s Fc-receptorom trombocita. Ova interakcija stimulira aktivaciju i kasniju intravaskularnu agregaciju trombocita.

Heteroimune trombocitopenije povezane s virusnom infekcijom su najčešće u djece. Do 2/3 slučajeva trombocitopenije u djece povezano je s prethodnim virusnim infekcijama, kao što su vodene kozice, ospice, infekcija adenovirusom itd., Ili cijepljenje. Kod većine djece, trombocitopenija povezana s infekcijom ili cijepljenjem je akutna i nestaje nakon nekoliko tjedana ili mjeseci. Međutim, u 10-20% slučajeva trombocitopenija postaje kronična. U odraslih je dobro poznato učestalo povezivanje trombocitopenije s HIV infekcijom (moguće je da kod HIV infekcije trombocitopenija nije samo imuna po prirodi, već je također povezana s depresijom megakariocita). Pretpostavlja se da virusi mogu mijenjati antigensku strukturu trombocita kao rezultat interakcije s membranskim proteinima i kao rezultat nespecifične fiksacije na površini trombocita. Kao rezultat toga, može se pojaviti proizvodnja antitijela protiv izmijenjenih antigena trombocita, i drugo, interakcija antivirusnih antitijela s virusnim proteinima, koji su fiksirani na površini trombocita. Očigledno su ponekad moguće unakrsne reakcije antitijela proizvedenih protiv virusnih proteina s nepromijenjenim antigenom trombocita. Međutim, treba napomenuti da su svi ti mehanizmi još uvijek u velikoj mjeri vjerojatni, a njihovo dokazivanje zahtijeva daljnja istraživanja.

Posebnu skupinu čine patologije u kojima dolazi do proizvodnje antitijela protiv trombocitnih aloantigena, tj. aloimunska trombocitopenija.

U neonatalnoj aloimunskoj trombocitopeničkoj purpuri nastaju antitijela kao rezultat imunizacije majke s aloantigenskim determinantama koje se nalaze na trombocitima oca i djeteta, ali ih nema na majčinskim trombocitima [14]. Alloantitela uzrokuju razvoj trombocitopenije u fetusu, koja traje 2-3 tjedna kod novorođenčadi. nakon poroda. Najčešći uzrok nastanka aloantitijela (do 70-80% u europskim populacijama) je inkompatibilnost roditelja za HPA-1 aloantigen (humani trombocitni aloantigen 1) ili PLA prema staroj klasifikaciji, koja je prikazana u dva alelna oblika, PLA1 i PLA2 karakterizirano zamjenom leucina s prolinom u 33. položaju molekule GP IIIa.

Obično je majka koja je homozigotna za rjeđe HPA1b aloantigena (HPAb homozigoti za europske populacije oko 2%) imunizirana s HPA1 aloantigenom prisutnim na trombocitima oca i fetusa. Rizik aloimunizacije takvim mehanizmom gotovo je 100% povezan s prisutnošću antigena histokompatibilnosti kod majke (HLA-YAZ ^ 52a). Incidencija neonatalne aloimunske trombocitopenije je 1 / 3000-5000 novorođenčadi, a broj ozbiljnih komplikacija, prije svega intrakranijalnog krvarenja, doseže 20%. Važno je napomenuti da, za razliku od nekompatibilnosti s NI-antigenom, ova se patologija može razviti već tijekom prve trudnoće. Dijagnoza neonatalne aloimunske trombocitopenijske purpure povezana je s objašnjenjem reaktivnosti antitijela iz majčinog seruma prema trombocitima oca i djeteta i tipizaciji roditelja prema trombocitnoj aloantigemu.

Prema aloimunskom mehanizmu dolazi do razvoja refraktornosti donora tijekom transfuzija trombocita. Unatoč činjenici da ti slučajevi nisu povezani s pravilnom imunološkom trombocitopenijom (transfuzije trombocita već se provode kao posljedica nastanka trombocitopenije, a obično ne-imunske geneze), oni imaju česte ishode u autoimunijskoj patologiji kada, kao rezultat ponovljenih imunizacija, ponavljane ponovljene transfuzije počinju proizvoditi antitijela koja ne reagiraju. samo s trombocitima donora, ali is trombocitima pacijenta. Poznato je da se tijekom razvoja refraktivnosti prema transfuzijama, masa tromba antitijela najčešće ne usmjerava protiv specifičnih trombocitnih alootigena, već protiv antigena histokompatibilnosti [1, 4]. U tom smislu, važno je odabrati donore koji su kompatibilni s antigenom trombocita i H1_A, i nastojati ukloniti nečistoće leukocita iz mase trombocita.

Rijetke aloimunske patologije uključuju posttransfuzijsku trombocitopeničku purpuru, najtežu varijantu otpornosti na transfuziju trombocita. Ova se bolest obično razvija tjedan dana nakon transfuzije trombocita i karakterizirana je dubokom trombocitopenijom s krvarenjem, uklj. Intrakranijalni. U većini slučajeva, osobe koje nemaju aloantigena (to jest, homozigoti za rijetkije HPA1b alloantigen) su bolesne nakon transfuzije HPA1-pozitivnih trombocita. U gotovo svim opisanim slučajevima, posttransfuzijska purpura razvila se kod žena koje su rodile ili kod pacijenata koji su prethodno primili transfuziju trombocita, odnosno one koji su već jednom bili imunizirani s antigenom HPA1a. Proizvodnja antitijela protiv tog antigena, koja iz nepoznatih razloga, ne reagira samo s donorskim trombocitima, nego i kod bolesnika s trombocitima negativna za HPA1,

Istina ili pseudo trombocitopenija?

Dobro došli!
Stvarno trebam tvoj savjet. Moje ime je Natalia, imam 52 godine i imam nerazumljivu situaciju s dijagnozom.
Već nekoliko godina sam imao mali broj trombocita u krvi, najranija analiza provedena je 2010. godine, prije toga nisu obraćali pozornost na to.

Krvni test 2010, U sustavu SI

• Hemoglobin - 134 g / l
• Hematokrit - 38,7%
• Eritrociti - 4,01 1012 / l
• Indikator boje - 0.9
• Trombociti - 85 10 ^ 9 / l
• Bijele krvne stanice - 3,2 10 ^ 9 / l

neutrofili:

• Traka - 2% * 10 ^ 9 / L
• Segmentalni - 45% * 10 ^ 9 / l
• Eozinofili - 3% * 10 ^ 9 / l
• Bazofili - 1% * 10 ^ 9 / l
• Limfociti - 44% * 10 ^ 9 / l
• Monociti - 5% * 10 ^ 9 / l
• Brzina sedimentacije eritrocita (reakcija) - 4 mm / h

Analiza Invitro, 2015

• Hematokrit - 41,1%
• Hemoglobin - 14,1 g / dL
• Eritrociti - 4.03 ppm
• MCV (usp. Eritre volumen.) - 102.0 fl
• RDW (shir.edr.eritr.) - 12,4%
• MCH (usp. Hb) - 35 str
• MCHC (usp. Hb u er.) - 34,3 g / dL
• Trombociti - 74 tisuća / μl
• Leukociti - 4,4 tisuća / µl
• Bazni neutrofili - 3%
• Segmentirani neutrofili - 42%
• Neutrofili (ukupan broj) - 45%
• Limfociti - 45%
• Monociti - 7%
• Eozinofili - 3%
• Bazofili - 0%
• ESR (prema Panchekovu) - 4 mm / h

Najnoviji test krvi prije 2 tjedna

• WCB - 4,5 10 ^ 9 / l
• LYM% - 46,8 H%
• MON - 4,9%
• GRA - 48,3 L%
• LYM # - 2,10 10 ^ 9 / l
• MON # - 0.20 10 ^ 9 / l
• GRA # - 2,20 L 10 ^ 9 / l
  
• RBC - 3,68 L 10 ^ 12/1
• HGB - 135 g / l
• HCT - 0,383 L l / l
• MCV - 104 H f1
• MCH - 36,7 Hg
• MCHC - 353 H g / l
• RDW -13,9%
  
• PLT - 75 L 10 ^ 9 / l
• MPV - 7,9 f1
• PCT - 0.860 10 ^ -2 / l
• PDW - 13,2%

Modrice, krvarenje i osip nema. CT nije pokazao znakove patoloških promjena u organima prsnog koša.

• Mamogram je normalan.
• Antitijela na tiroperoksid - 0,2 U / ml (granice 0,00 - 5,61)
• Hormon za stimulaciju štitnjače - 3, 34 μIU / ml (0,34 - 5,60)
• T4 free - 0.86 ng / dl (0.61 - 1.37)

Ultrazvuk abdomena:
Uobičajeno je slezena, veličina nije povećana.
Jetra: dimenzije nisu povećane, lezije nisu otkrivene.
Ultrazvuk - znakovi difuznih promjena u jetri i gušterači.

Biokemija krvi:
Urea - 4,0 mmol / l
Kreatinin - 77,0 µmol / L
Ukupni bilirubin - 13,5 µmol / l
Željezo - 18,4 µmol / l
Alanin aminotransferaza - 29.1 U / l
Aspartat aminotransferaza - 29.1 U / l
Glukoza - 5,38 mmol / l
Hormoni i tumorski biljezi:
Vitamin B12 - 333,0 pg / ml
Folna kiselina - 6,88 ng / ml

Od početka 2015. primijećen sam od strane hematologa, liječenog injekcijama vitamina B12 i tableta folne kiseline tijekom liječenja, trombociti se nisu povećali tijekom liječenja. Ovaj tjedan je napravljena sternalna punkcija i antitijela na trombocite, nije potvrđena imunološka trombocitopenija, razina antitijela povezanih s trombocitima - 200% kontrole, Razina topivog glikokalicina - 0,8 µg / ml, 40%.
Ne postoje mielogrami na rukama, rekli su da nema promjena.
Nema ni dijagnoze, rekli su da nastave ispitivanje.
S tim u vezi, tražim vaš savjet u vezi moje dijagnoze.

Što je glikokalicin

Idiopatska trombocitopenična purpura (ITP) je imunska hemoragična bolest uzrokovana kvantitativnom inferiornošću trombocitne hemostaze i karakterizirana smanjenjem broja perifernih krvnih pločica s povećanim ili normalnim brojem megakariocita koštane srži.

Simptomi idiopatske trombocitopenijske purpure opisali su Hipokrat, a 1735. godine Verlhof je izolirao ITP kao neovisnu nozološku jedinicu i opisao ga kao “bolest uočenih krvarenja” kod mladih žena. Verlgof je također opisao slučajeve spontanog potpunog oporavka. Mnogo kasnije, dokazano je da je uzrok hemoragičnog sindroma u ovoj bolesti smanjenje broja trombocita u krvi.

Pod trombocitopenijom podrazumijevamo stanja u kojima je broj perifernih krvnih pločica manji od 150 x 109 / l. • Trombocitopenija može biti posljedica nedovoljne formacije trombocita u koštanoj srži, povećane potrošnje ili njihovog uništenja. Potonji je najčešći uzrok u patogenezi trombocitopenije. U većini slučajeva stečena trombocitopenija. Međutim, postoji mala skupina nasljedne trombocitopenije povezane s funkcionalnom inferiornošću trombocita (trombocitopatija), što dovodi do skraćivanja njihovog života. Među stečene trombocitopenije izolira imunoloških i neimunološkog oblike, na primjer, mehanička traume trombocita kad hemangiomi, inhibicija mijelopoezu u aplastične anemije, koštana srž zamjena mase tumora u zloćudnih bolesti hematološkog sustava, povećanje potrošnje trombocita u DIC, vitamina B12 i folna kiselina, efekti lijekova i virusi. Većina stečenih trombocitopenija je imuna, može biti simptomatska ili primarna, tj. predstavljaju samostalnu bolest. U najnovijoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti odobren je naziv "idiopatska trombocitopenijska purpura", koji zamjenjuje niz poznatih pojmova: "Verlgofova bolest", "esencijalna trombocitopenija" itd.

Ovisno o mehanizmu proizvodnje anti-trombocitnih antitijela u djece, razlikuju se sljedeći oblici imunološke trombocitopenije.

• Izoimunski / aloimunski oblik. Etiopatogeneza ovog oblika u velikoj je mjeri identična etiopatogenezi hemolitičke bolesti novorođenčeta, ali se nespojivost i imunološki sukob odnose na antigene trombocita koje dijete dobiva od oca i odsutno je od majke. Alloantitela uzrokuju trombocitopeniju u fetusa, koja ostaje kod novorođenčeta 2-3 tjedna. U starijoj dobi, ovaj tip imunološkog sukoba može biti posljedica transfuzije krvi. Varijacija izoimunskog sukoba je proizvodnja izoantitijela na trombocite fetusa ili donora u bolesnika s Glantsmann trombastenijom, Bernard-Soulier-ovom bolešću.

• Transimuni oblik. Prijenos protu-trombocitnih antitijela iz majke s autoimunom trombocitopenijom kroz posteljicu.

• Heteroimunski oblik povezan je s formiranjem antitijela kao odgovor na promjene u antigenskoj strukturi trombocita. Tip Hapten.

• Autoimuni oblik. Formiranje antitijela na vlastite nepromijenjene trombocite.

Trombociti su stanice bez jezgre koje nastaju odvajanjem fragmenata citoplazme od megakariocita u koštanoj srži. Broj trombocita u perifernoj krvi zdrave osobe varira između 150-400 × 109 / i. Životni vijek trombocita je 7-10 dana. Trombociti igraju veliku ulogu u hemostazi zbog sljedećih funkcija:

• Angiotrophic. Trombociti podržavaju funkcioniranje trofičnih i endotelnih stanica tako da "prenose" svoju citoplazmu, ojačavaju vaskularni zid, sprječavaju izlaženje eritrocita kroz intaktni vaskularni zid, povećavaju otpornost mikrovaskularnih zidova na vanjsku traumu i povećavaju intravaskularni pritisak. Oko 15% trombocita u cirkulaciji dnevno se konzumira za ovu funkciju.

• Ljepilo. Trombociti se lijepe na mjesto oštećenja žilnog zida.

• Agregacija. Trombociti se drže zajedno i formiraju primarni krvni ugrušak.

• Sudjelovanje u koagulativnoj hemostazi (izoliran je faktor trombocita).

• Vaskularni spazam izoliranjem vazoaktivnih tvari.

• Sudjelovanje u retrakciji krvnog ugruška, itd. Zbog toga smanjenje broja trombocita i, shodno tome, njihov neuspjeh u obavljanju funkcija prvenstveno vodi do razvoja hemoragičnog sindroma.

ITP je bolest koja najčešće (u 40% slučajeva) dovodi do razvoja hemoragičnog sindroma.

epidemiologija

Stopa incidencije je otprilike 4.5 slučajeva na 100.000 dječje populacije. U ranoj dobi djevojčice i dječaci obolijevaju s istom učestalošću, dok djevojčice u dobi od 10 godina češće obole 2-3 puta. Vrhunska incidencija javlja se u dobi od 2-6 godina. Također je zabilježeno i sezonsko izbijanje bolesti u jesensko-zimskom razdoblju.

etiologija

Specifični etiološki čimbenik, kao što ime implicira, nije poznat. Autoimunizacija s obzirom na vlastite trombocite može se dogoditi pod utjecajem mnogih uzroka: infekcija (često virusnih), profilaktičkih cijepljenja, duševnih i tjelesnih ozljeda, hipotermije, intoksikacije, alergijskih i šok stanja, zračenja, lijekova - tj. svi uzroci koji mogu uzrokovati promjene u imunološkom sustavu. Posebnu ulogu u nastanku autoimunog procesa imaju virusi, čija infekcija najčešće prethodi razvoju akutnog ITP-a u djece. U pravilu, 80% akutnog ITP-a povezano je s virusnom infekcijom koja je provedena 1-3 tjedna prije početka bolesti. Najčešće respiratorne infekcije, kao i bolesti uzrokovane specifičnim patogenima - ospice, rubeole, boginje, herpes, infektivna mononukleoza. Poznato je da neki virusi mogu izravno zaraziti stanice koštane srži, što dovodi do njihovog uništenja. Osim toga, virusi mogu uzrokovati indukciju autoimunog odgovora zbog sličnosti virusa i trombocita (molekularna mimikrija), poremećaja imunološkog odgovora makroorganizma, promjena u endogenim antigenima. Protutijela proizvedena kao odgovor na virusnu infekciju mogu unakrsno reagirati s antigenskim mjestima koja su normalno prisutna na trombocitima. Međutim, pod djelovanjem virusa, lijeka ili cjepiva može doći do promjene u antigenskoj strukturi trombocita, zbog čega se uništava u stanicama monocitno-makrofagnog sustava. U literaturi se ovaj oblik trombocitopenije često opisuje kao heteroimuna. Određenu ulogu u razvoju ITP ima i nasljedna predispozicija, odnosno kvalitativna inferiornost trombocita.

patogeneza

Glavna komponenta patogeneze je povećano uništavanje trombocitnih autoantitijela pomoću stanica retikuloendotelnog sustava. Istodobno se životni vijek trombocita skraćuje na nekoliko sati umjesto na 7-10 dana. U većini slučajeva, broj trombocita formiranih po jedinici vremena značajno se povećava (2-6 puta u usporedbi s normom). To je praćeno povećanjem broja megakariocita u koštanoj srži, što je povezano s povećanjem broja trombopoetina kao odgovor na trombocitopeniju. Osnova ITP-a je razgradnja imunološke tolerancije na vlastiti antigen trombocita i, u skladu s tim, razvoj autoantitijela na vlastite nepromijenjene trombocite. Glavna uloga u patogenezi ITP-a pripadaju antitijelima iz razreda IgG. U slučaju autoimunog sukoba, količina IgG-a po trombocitima je približno 200 puta veća od broja IgG molekula na površini trombocita zdravog djeteta. Tijekom razdoblja pogoršanja, broj IgG povezanih s površinom trombocita se povećava. Osim toga, imunoglobulini drugih klasa, IgM i IgA, mogu također imati svojstva antiplateletnih antitijela. Kod djece s akutnim ITP, trombocitima povezana protutijela IgM nalaze se u 62% slučajeva, što je obično povezano s prethodnom virusnom infekcijom. Utvrđeno je da su antitijela najčešće usmjerena protiv dva antigena trombocitnih membrana, glikoproteinskih kompleksa Ilb / IIIa i Ib / IX / V, što nepovoljno utječe na funkcionalnu aktivnost trombocita, posebno na proces adhezije i agregacije. Često se kod pacijenata s visokim sadržajem anti-trombocitnih antitijela utvrđuje visok titar imunoloških kompleksa koji cirkuliraju, što doprinosi korištenju trombocita sustavom fagocitnih mononuklearnih stanica slezene, jetre i koštane srži. Komponente komplementarnog sustava također mogu sudjelovati u patogenezi ITP (izravna interakcija NW komponente komplementa s membranom trombocita ili aktivacijom makrofaga). U bolesnika s ITP u koštanoj srži uočena je hiperplazija megakariocitnog mladica. Međutim, u nekim posebno teškim slučajevima bilježi se poremećaj normalnog sazrijevanja i oslobađanje trombocita u koštanoj srži, što se objašnjava anti-megakariocitnom orijentacijom anti-trombocitnih antitijela zbog prisutnosti uobičajenih antigenskih determinanti. Patogeneza hemoragičnog sindroma u bolesnika s ITP uzrokovana je kvantitativnom i kvalitativnom inferiornošću hemostaze trombocita. Do značajnih promjena dolazi u vaskularnom zidu. Prvo, ITP smanjuje faktor rasta izveden iz trombocita, koji stimulira proliferaciju endotelnih stanica. Drugo, zbog uobičajenosti antigenskih struktura trombocita i endotelnih stanica, endotelne stanice se uništavaju djelovanjem anti-trombocitnih antitijela, što pojačava kliničke manifestacije hemoragičnog sindroma.

klasifikacija

Postoje dva oblika ITP-a uzduž tečaja - akutna (80–90% slučajeva, trajanje bolesti do 6 mjeseci) i kronična (10-20% slučajeva, trajanje bolesti - više od 6 mjeseci). Kronični oblik, pak, dijeli se na sljedeće mogućnosti: s rijetkim recidivima, s čestim recidivima, kontinuiranim relapsima. Razlikuju se sljedeća razdoblja bolesti: pogoršanje (hemoragijska kriza), klinička remisija (izostanak kliničkih manifestacija hemoragičnog sindroma s upornom trombocitopenijom), klinička i hematološka remisija (normalizacija broja trombocita). Izolacija imunih i neimunih oblika je nepraktična, jer je dokazano da se u svim slučajevima ITP temelji na imunološkom procesu, a ta se bolest uvijek stječe. Prema karakteristikama kliničke slike, razlikuju se “suhi” (samo kožni hemoragijski sindrom) i “mokri” (hemoragijski sindrom kože i krvarenje sluznice) purpura.

Klinička slika

U većini slučajeva bolest počinje akutno, s naglim početkom hemoragičnog sindroma 2-3 tjedna nakon virusne infekcije ili cijepljenja. Kronična purpura, u pravilu, počinje postupno, nema jasnu vezu s virusnom infekcijom ili drugim izazivačkim čimbenikom. Povećano krvarenje kod te djece je zabilježeno mnogo prije hospitalizacije. Kliničke manifestacije bolesti vrlo su raznolike i ovise o broju trombocita u perifernoj krvi. Smanjenje trombocita manje od 1 GdX od 109 / l praktično je značajno, iako se krvarenje događa kada se smanji na manje od 50 × 109 / l, a opasnost od posebno ozbiljnih krvarenja javlja se kada je broj trombocita ispod 30x109 / l.

Hemoragijski sindrom javlja se u petehijalnom, ili mikrocirkulacijskom, tipu krvarenja.

Kožne manifestacije hemoragijskog sindroma imaju brojne značajke.

• Osip ima polimorfni karakter. Istovremeno mogu postojati različiti morfološki elementi: petehije (diapedemske hemoragije zbog povećane propusnosti krvožilnog zida; obično se spontano javljaju različite veličine i oblika) ekhimoze promjera 0,5-10 cm, što je posljedica povećane krhkosti krvnih žila.

• Polihrom - različite boje elemenata od svijetlo crvene do žuto-zelene - ovisi o vremenu pojavljivanja.

• Nedostatak "omiljene lokalizacije".

• Nema tendencije spajanja elemenata. Hemoragijski osip se često nalazi na udovima i trupu, osobito na prednjoj površini, tj. u onim mjestima koja su sklonija ozljedama. Istovremeno, postoji razlika između jačine traumatskog učinka i ozbiljnosti hemoragičnog sindroma. Tjelesna aktivnost i medicinske manipulacije dovode do povećanog hemoragijskog sindroma. Kod nekih bolesnika broj lezija je toliko visok da koža postaje slična koži leoparda. Identificirajte pozitivne vaskularne uzorke. Osipi se također mogu nalaziti na licu, na sluznici usta, na očima. Pojava krvarenja u glavi ozbiljan je simptom koji neizravno ukazuje na mogućnost krvarenja u mozgu.

Jedan od važnih simptoma "vlažnog" oblika purpure je krvarenje iz sluznice i unutarnjih organa. Najčešći su obilno krvarenje iz nosa, koje često dovodi do razvoja anemije u bolesnika. Posebno se javljaju krvarenja iz nosa kod djece s proširenim Kisselbachovim krvnim žilama. Krvavo povraćanje je sekundarno zbog gutanja krvi u krvarenju iz nosa, međutim, neka djeca mogu imati krvarenje iz probavnog trakta. Kod gastrointestinalnog i nazalnog krvarenja bilježi se crna mrlja stolice, a kod crijevnog krvarenja može se miješati s crvenom krvlju. Vrlo često djeca s mehaničkim čišćenjem zuba razvijaju krvarenje iz zubnog mesa, a nakon intervencije krvarenje iz rupe ekstrahiranog zuba može trajati od nekoliko sati do nekoliko dana, ali nakon zaustavljanja, u pravilu se ne nastavlja. Može doći do krvarenja u mrežnici, što u teškim slučajevima dovodi do gubitka vida. Rijetko u djece, hematurija se javlja kao rezultat bubrežnog krvarenja. Najteže i dugotrajno krvarenje u djevojčica - meno - i metroagija. Metrohagije se u pravilu dugo zadržavaju (2-4 tjedna) i teško se zaustavljaju. Opisani su slučajevi krvavih suza, krvavog znoja, krvarenja iz ušiju bolesnika s ITP-om. Najozbiljnija komplikacija ITP-a je cerebralno krvarenje (kod 1-2% bolesnika), što je glavni uzrok smrti u bolesnika s ITP-om. Klinička slika krvarenja u mozgu ovisi o procesu lokalizacije, ali postoji nekoliko uobičajenih simptoma: glavobolja, vrtoglavica, konvulzije, koma ili stupor, povraćanje, simptomi meningeala, fokalni neurološki simptomi.

Povećanje veličine jetre, slezene i limfnih čvorova nije tipično za ITP. Tjelesna temperatura u djece s ITP je normalna, simptomi trovanja su odsutni.

pogled

U 75% slučajeva broj trombocita normalizira se u roku od 2-8 tjedana od početka bolesti bez specifične terapije (u 50-65% bolesnika nakon 4 tjedna). U 15-20% djece oporavak se javlja unutar 6 mjeseci kao posljedica liječenja. Vjerojatnost da će bolest uzimati kronični tijek povećava se u sljedećim slučajevima: u nedostatku veze s virusnom infekcijom ili cijepljenjem, s trajanjem bolesti više od 2-4 tjedna prije dijagnoze, s brojem trombocita manjim od 50 × 109 / I, ako je dijete žensko ako je starost starija od 10 godina, u prisutnosti kroničnih žarišta infekcije. Učestalost ozbiljnih komplikacija, kao što je intrakranijalno krvarenje, povećava se na 3,3–5%. U 10-30% djece s kroničnim ITP-om, spontana se remisija može pojaviti nekoliko mjeseci ili godina nakon dijagnoze.

dijagnostika

Trenutno je nemoguće dijagnosticirati ITP samo prisutnošću trombocitopenije bez utvrđivanja njezinih uzroka. Kod 4% djece čini se da je autoimuna trombocitopenija atipična manifestacija druge bolesti (SLE, mijelodisplastični sindrom, itd.). Dijagnoza se postavlja na temelju karakteristične kliničke slike, anamnestičkih podataka i rezultata laboratorijskih istraživanja.

Provesti sljedeće laboratorijske pretrage.

• krvna slika s brojem trombocita. U većini slučajeva otkriva se izolirana trombocitopenija do potpunog nestanka trombocita bez promjene broja i morfologije eritrocita i leukocita. Možda smanjenje količine hemoglobina i crvenih krvnih stanica, što se objašnjava post-hemoragičnom prirodom anemije. Plazma stanice i eozinofili mogu se otkriti kao rezultat virusne infekcije i imunološkog sukoba.

• punkcija koštane srži. Karakteristično je da je povećan ili (rjeđe) normalan broj megakariocita (normalno 1 megakariocita na 500 mijelokariocita), mnogi mladi oblici. Često nema takvih pločica oko takvih megakariocita. To nije zbog povrede trombocita, već zbog činjenice da brzo ulaze u krvotok ili se brzo uništavaju u koštanoj srži. Ponekad se u koštanoj srži nađe eritroidna iritacija klica koja je povezana s krvarenjem.

• Analiza mokraće (promjene otkrivene samo u slučaju hematurije).

• Određivanje antitijela povezanih s trombocitima (otkrivena su u 50-80% slučajeva).

• test za određivanje razine glikokalicina u plazmi; glikokalicin je produkt proteolize glikoproteina membrane trombocita, povećana razina glikokalicina ukazuje na povećano razaranje trombocita; niske razine znak su slabe proizvodnje trombocita u koštanoj srži. Dodatne laboratorijske pretrage: biokemijska analiza krvi; određivanje antinuklearnog faktora; određivanje serumskih imunoglobulina; istraživanje hormona štitnjače; istraživanje o HIV-u i drugim virusnim infekcijama; rendgenski snimak prsnog koša; Ultrazvuk abdomena;

• koagulogram (obično normalan);

• proučavanje funkcionalne aktivnosti trombocita;

• određivanje vremena krvarenja (prošireno);

• retrakcija krvnog ugruška (smanjena).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika ITP provodi se, prije svega, s onim bolestima koje karakterizira isti tip krvarenja kao kod ITP-a, tj. petehijalac uočen. Ova skupina bolesti uključuje trombocitopatiju i sve uvjete trombocita:

nasljedni oblici trombocitopenije;

sekundarna autoimuna trombocitopenija (za solidne tumore, razne limfoproliferativne, imunološke i infektivne bolesti); medicinska trombocitopenija;

koagulopatija potrošnje (DIC, hemolitički uremički sindrom, trombotična trombocitopenijska purpura);

bolesti krvnog sustava (aplastična anemija, hemoblastoza, B, 2-deficijentna anemija);

redistributivna trombocitopenija s portalnom hipertenzijom i druge bolesti povezane s preosjetljivošću;

trombocitopenija u kongenitalnim vaskularnim anomalijama; toksična i toksično-alergijska trombocitopenija (helmintska invazija, trovanje, metabolički poremećaji u uremiji, jetrena koma); ciklička trombocitopenija;

neonatalna trombocitopenija (alo-, izo- i transimune oblike); • post-transfuzijska purpura.

Na zadnjem mjestu u diferencijalnoj dijagnozi trebala bi biti bolest, praćena hemoragijskim sindromom, ali s različitim tipom krvarenja (hemofilija, hemoragijski vaskulitis). U pravilu se diferencijalna dijagnoza s tim bolestima javlja na razini kliničkog pregleda pacijenta i, kada se dobiju podaci iz laboratorijskog ispitivanja, više nije presudna.

liječenje

Izbor liječenja ovisi o težini manifestacija hemoragijskog sindroma.

Djeca s teškim, životno opasnim krvarenjem, bez obzira na broj trombocita, kao i djeca s trombocitopenijom manje od 20 × 109 / l i krvarenje iz sluznice su hospitalizirana.

Sveobuhvatno liječenje bolesnika s ITP-om osigurava olakšanje hemoragičnog sindroma, identifikaciju i liječenje povezanih bolesti, učinak na imunopatološki proces. Budući da je osnova patogeneze uništavanje trombocitnih autoantitijela stanicama retikuloististocitskog sustava, glavni ciljevi liječenja trebaju biti:

• smanjenje proizvodnje autoantitijela;

• oslabljeno vezanje autoantitijela na trombocite;

• eliminacija uništavanja antitijela osjetljivih na trombocite pomoću stanica retikulo-histiocitskog sustava.

Akutna idiopatska trombocitopenijska purpura, "suhi oblik"

U pravilu se ne provodi specifično liječenje u ovoj skupini bolesnika jer se često javlja spontani oporavak; obavlja samo dinamičko promatranje. Pacijentima se propisuje potpuna, odgovarajuća za dob, uz izuzetak obveznih alergena. Način omogućuje ograničavanje traumatskih igara i aktivnosti. Odmor u krevetu potreban je samo za ozbiljno krvarenje. Korištenje lijekova koji jačaju žilnu stijenku, vitamini nisu važni. Moguće je provesti nespecifičnu simptomatsku terapiju. Dodijelite angioprotektore [etamzilat (ditsinon *) 5 mg Dggsut)], inhibitore fibrinolize (aminokaproinska kiselina 50-100 mg / kg ili 5% intravenski kapanje unutar, 10-15 ml / kg). Treba imati na umu da je u slučaju bubrežnog krvarenja, imenovanje inhibitora fibrinolize kontraindicirano! U slučajevima gdje postoji visoki rizik od krvarenja (hemoragijski osip na sluznici usne šupljine, krvarenje u konjuktivi, obilni osip na licu, rizik od intrakranijalnog krvarenja, povećanje broja osipa tijekom procesa promatranja), preporučuje se prednizon u dnevnoj dozi od 2 mg / kg unutar 2-3 tjedna. Kod održavanja hemoragičnog sindroma, shema specifične terapije odabire se pojedinačno u svakom pojedinom slučaju.

Akutna idiopatska trombocitopenijska purpura, "mokri oblik"

Najčešće se u ovoj skupini bolesnika prednizon propisuje u dnevnoj dozi od 2 mg / kg (ne više od 100 mg) tijekom 21 dana, nakon čega slijedi postupno povlačenje (5-10 mg tijekom 3 dana). Prednizolon se preporučuje uzimajući u obzir dnevni ritam izlučivanja ACTH od strane hipofize i glukokortikoide od strane nadbubrežnih žlijezda (2/3 doze se daju ujutro). S izraženim hemoragičnim sindromom tijekom krize, doza prednizolona može se povećati na 3-8 mg DGhsut) nekoliko dana uz naknadni prijenos na standardnu ​​dozu od 2 mg / kg. Ponekad se u tim slučajevima visoke doze glukokortikoida propisuju parenteralno: metilprednizolon 10-30 mg Dggsut tijekom 3-7 dana, nakon čega slijedi brzo povlačenje. U nedostatku potpunog hematološkog odgovora tijekom standardnog tijeka glukokortikoida, povlačenje prednizolona provodi se u intermitentnom tijeku svaki drugi dan, 5 mg nakon prekida. Glukokortikoidi suzbijaju fagocitozu, ometaju proizvodnju antitijela, inhibiraju vezanje antitijela na antigen. Zbog toga upotreba glukokortikoida (posebno u visokim dozama) omogućuje brzo zaustavljanje hemoragičnog sindroma, a veliki broj pacijenata do kraja prvog tjedna bilježi porast broja trombocita.

Alternativa hormonalnoj terapiji u svim slučajevima akutnog ITP-a je normalni humani imunoglobulin za intravenozno davanje (u daljnjem tekstu imunoglobulin) - lijek normalnih specifičnih IgG. U novije vrijeme ovaj lijek (zahvaljujući suvremenoj opremi hematoloških odjela) zauzima vodeće mjesto u liječenju ITP-a, čak i "suhih" oblika, što omogućuje da se pacijentov boravak na klinici svede na najmanju moguću mjeru. Glavni mehanizam djelovanja imunoglobulina je reverzibilna blokada Fc receptora u stanicama makrofagnog sustava, koja sprječava daljnje fiksiranje autoantitijela na trombocite i sprječava njihovu smrt. Imunoglobulin se propisuje u dozama od 1 g / kg. Obično je učinak na primjenu zabilježen tijekom prvih 36 sati, što je posebno važno u razvoju životno opasnih stanja. Dobar učinak se postiže kombiniranom primjenom prednizolona i imunoglobulina. Glavni nedostatak ove metode liječenja je visok trošak i prolazni učinak u liječenju kroničnih oblika ITP-a. U pravilu, u nedostatku učinka unutar 48 sati nakon primjene imunoglobulina, propisana je hormonska terapija. Potpuna hematološka remisija zabilježena je u 60–65% bolesnika. Za liječenje djece, preporuča se uporaba lijekova s ​​prevladavajućim sadržajem antitijela klase IgG (intraglobin *, oktagam *), ne preporučuje se uporaba pentaglobina *, jer je obogaćen antitijelima klase IgM koja induciraju imunološki odgovor.

Splenektomija u akutnoj ITP se izvodi vrlo rijetko, samo u slučajevima krvarenja i krvarenja koje ugrožavaju djetetov život s neuspjehom konzervativne terapije.

Kao hitno liječenje teškog, životno ugrožavajućeg krvarenja moguće je primijeniti visoke doze glukokortikoida parenteralno [metilprednizolon 30 mg Dggsut] 3 dana], imunoglobulin intravenozno (kao monoterapija ili u kombinaciji s glukokortikoidima), kao i nadomjesna terapija masom trombocita., U drugim slučajevima, uporaba trombocitne mase u ITP je kontraindicirana, jer to dovodi do naglog porasta u formiranju anti-trombocitnih antitijela.

Lokalni lijekovi se aktivno koriste za zaustavljanje krvarenja - hemostatska spužva, tamponi navlaženi vazokonstriktivnim kapljicama ili dicinon * (za krvarenje iz nosa), ispiranje usne šupljine otopinom aminokaproinske kiseline itd.

Kronična idiopatska trombocitopenična purpura

S krvarenjem ili masovnim krvarenjem, liječenje bolesnika je isto kao kod "mokrog" oblika akutnog ITP-a: davanje glukokortikoida ili imunoglobulina za zaustavljanje krvarenja. Glukokortikoidi samo u 30% slučajeva dovode do potpunog hematološkog odgovora. Mnogi pacijenti dugo vremena su na stalnoj terapiji održavanja hormona, što dovodi do razvoja raznih nuspojava.

Imunoglobulinska terapija u kroničnoj ITP je neučinkovita.

Izbor terapije kod pacijenata otpornih na hormone ovisi o sposobnostima klinike.

U posljednjih nekoliko godina, najčešća metoda liječenja u našoj zemlji je uporaba lijekova interferona alfa-2 (reaferon *, intron A *, roferon-A *), koji je aktivan fiziološki regulator. Osnova mehanizma djelovanja lijeka je supresija proizvodnje autoantitijela zbog inhibicijskog učinka interferona na proizvodnju imunoglobulina od B-limfocita. Preparati interferona ubrizgavaju se subkutano ili intramuskularno, 1-3 milijuna IU 3 puta tjedno. Minimalno trajanje tečaja je 1,5 mjeseca. Ako nema odgovora nakon 1,5 mjeseca, terapija se poništava, a ako postoji učinak, liječenje se nastavlja do 3 mjeseca, a zatim se ili zaustavlja ili nastavlja u dozi za održavanje 1-2 puta tjedno. Trajanje terapije održavanja nije ograničeno. Moguće je ponoviti tečajeve u slučaju recidiva bolesti. Porast broja trombocita pojavljuje se češće od 7. do 9. dana od početka liječenja. Klinička i hematološka remisija doseže 50-60% djece. Tijekom liječenja uočeno je smanjenje razine antitijela povezanih s trombocitima. Nažalost, vrlo često se promatra razvoj nuspojava u obliku groznice, zimice, bolova u mišićima i zglobovima. Opisani su slučajevi proizvodnje antitijela na interferon, što dovodi do nedostatka terapijskog učinka.

U liječenju i akutnog i kroničnog ITP-a (kod Rh pozitivnih bolesnika), anti-O-imunoglobulin se uspješno koristi posljednjih godina. Mehanizam djelovanja lijeka sličan je imunoglobulinu. Postoji blokada Fc receptora makrofaga pomoću eritrocita napunjenih antitijelima. Optimalna doza je 50 µg / kg. Možda jedna injekcija cijele doze intravenski ili frakcijsko davanje (intravenski ili intramuskularno) unutar 2-5 dana. Povećanje broja trombocita dostiže 2-8-dnevno liječenje. Trajanje odgovora nakon primjene lijeka je u prosjeku 5 tjedana. Povećanje broja trombocita u bolesnika koji su primali anti-O-imunoglobulin je sporije nego nakon infuzije imunoglobulina, stoga se ne preporučuje njegovo korištenje za životno ugrožavajuće krvarenje. Dobar odgovor je nađen kod djece s kroničnim ITP-om (70%). U usporedbi s imunoglobulinom, cijena ovog lijeka je niska. Glavna nuspojava je prolazna hemolitička anemija.

Za liječenje hormonski otpornih oblika ITP-a koristi se danazol (danol *), koji je sintetski androgen. Poznato je da muški spolni hormoni inhibiraju autoimuni proces, ali zbog izraženog virilizirajućeg učinka, uporaba tih lijekova bila je ograničena. Danazol ima minimalan virilizing učinak. Mehanizam djelovanja ovog lijeka je povezan s modulacijom ekspresije Fc receptora na mononuklearnim fagocitima, što sprječava uništavanje antitijela opterećenih pločicama stanicama makrofagnog sustava. Danazol ima sinergizam u odnosu na glukokortikoide, povećava im pristup tkivima, što je omogućilo da se danazol i glukokortikoidi primjenjuju zajedno, pa čak i smanjuju dozu glukokortikoida. Razina antitijela se ne mijenja tijekom uzimanja danazola; To upućuje na zaključak da je povećanje broja trombocita povezano sa smanjenjem intenziteta njihovog uništenja. Učinkovitost ovog lijeka je 30-80%. Povećanje broja trombocita zabilježeno je od 2. do 4. tjedna od početka terapije. Ponovljeni tečajevi također su pokazali svoju učinkovitost. Lijek se propisuje u kapsulama u dozi od 10-20 mg Dhgsut) za 3 mjeseca ili više, nakon čega slijedi postupno povlačenje. Danazol je lijek izbora kod djevojčica s kroničnim ITP-om koji pate od teškog recidiva krvarenja iz maternice. Lijek dobro podnosi bolesnik i može se koristiti dulje vrijeme. Nuspojave su obično povezane s nepravilnim odabirom doze, češće se javljaju simptomi virilizacije (povećana masnoća kože, hirzutizam, pojačavanje glasa i obilno znojenje). Nuspojave nestaju nakon povlačenja lijeka.