Povijest bolesti dijabetičkog stopala

• Prevencija

Sakhno Svetlana Pavlovna

54 godine / 24.05.43 /

umirovljenik, osoba s invaliditetom II. skupine

Krasnodar, općina Karasunsky, st. Novorossiysk 178, apt. 10

6. Vrijeme prijema u kliniku

7. Dijagnoza pri prijamu

Šećerna bolest. Početna gangrena lijevog stopala.

8. Klinička dijagnoza

Pacijent se žali na oštar, uporan bol u lijevom stopalu; edem posljednji nakon hodanja; edem, hiperemija, parestezija u područjima II, III, IV prsti lijevog stopala; slabost.

III Povijest ove bolesti.

Ona se smatra pacijenticom tijekom posljednjih 7 mjeseci, kada se blister odrezao između III i IV prsta na plantarnoj površini lijevog stopala, što je rezultiralo pukotinom veličine 0.5-1.0 cm. Tretiran je neovisno bez rezultata. Kvar je povećan. Posljednjih 7 dana bilo je gore navedenih pritužbi koje su dovele do liječenja meda u hitnoj bolnici. pomoći.

Rođen na vrijeme. Kongenitalna patologija nije. Razvio se i razvio u skladu s spolom i dobi. Od infekcija u djetinjstvu imala je vodene kozice, često je imala akutnu respiratornu bolest.

Nasljedna povijest nije opterećena.

Ozljede i operacije nisu. Transfuzija krvi poriče.

U ovom trenutku, pacijent ima menopauzu. Menzes od 14, redoviti ciklus. Tri trudnoće, dva roda. Dostava na vrijeme, bez značajki.

Nema loših navika.

Tuberkuloza, spolno prenosive bolesti, virusni hepatitis, tumori, malarija u sebi i rođaci poriču.

U kontaktu s infektivnim bolesnicima nije.

Alergijske reakcije nisu zabilježene.

Društvena povijest je uspješna: živi s obitelji.

Boluje od dijabetesa oko 10 godina. Inzulin uzima intramuskularno.

V. Objektivni podaci istraživanja.

Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Položaj je aktivan. Svijest je jasna. Tjelesna temperatura je 36,7 ° C. Izgradite ispravnu, povećanu prehranu. Visina 165 cm, težina 70 kg. Koža i vidljive sluznice su čiste, normalne boje, vlažne. Krvarenja, osipi i ožiljci na koži i sluznici su odsutni. Subkutano masno tkivo je dobro definirano.

Pregledom i palpacijom dostupne su karotidne, subklavijske, radijacijske, temporalne, femoralne, dorzalne arterije stopala. Zidovi arterija su elastični. Pulsno ritmičko, srednje punjenje, 84 otkucaja u minuti, krvni tlak - 160/90 mm Hg.

Iz površnih vena, dostupna je velika safenska vena i medijalna safena za pregled i palpaciju. Vene su bezbolne, s okolnim tkivima nisu zalemljeni, bez pečata. Nema proširenih vena.

Limfni čvorovi nisu vidljivi i nisu opipljivi.

Muskulatura se razvija umjereno. Atrofija mišića tijekom pregleda nije otkrivena.

Deformiteti, asimetrija, bol na palpaciji lica, cerebralna lubanja br.

Oblik prsa je konusan. Deformacije, bez fraktura.

Nema patoloških zakrivljenosti kralježnice, deformacije zdjeličnih kostiju.

Spojevi su bezbolni s aktivnim i pasivnim pokretima, njihova konfiguracija se ne mijenja.

Disanje kroz nos nije teško. Vrsta disanja je mješovita. NPV 22 u minuti. Oblik prsnog koša je normosteničan, nema deformiteta, bezbolan je na palpaciji, desna i lijeva polovica ravnomjerno sudjeluju u činu disanja. Perkusije - jasan plućni zvuk. Auskultacija je slušala vezikularno disanje, bez hripanja.

Visina stojećih vrhova:

- sprijeda, s obje strane: 3 cm iznad ključne kosti

Šećerna bolest tipa 2, sindrom dijabetičkog stopala (Povijest 74-godišnjeg bolesnika)

Stranice posla

Sadržaj posla

Dob: (74 godine)

Profesija: knjižničar, prodavač

Kućna adresa: Novosibirsk

Dijagnoza kojom je (a) usmjerena: SDII, VTS

Pacijent se žali na vrtoglavicu, znojenje, bolove u zglobovima pri hodu, bol u donjem dijelu leđa u pasivnom i aktivnom položaju, grčeve gastrocnemius mišića. U malim zglobovima, razina boli u VAŠEM 2, u zglobovima koljena 4. Ukočenost u zglobovima u jutro traje 15 minuta. Osjeća toplinu u stopalima. Dispneja pri naporu.

Bolovi u lijevom hipohondru i bol u epigastriju. Glavobolje. Često mokrenje.

Dijabetes se manifestirao prije više od 20 godina. Šećer do 13 jedinica, dijeta. Problemi sa zglobovima započeli su 1995. godine s vratne kralježnice, a jaki bolovi su se pojavili vrlo oštro i nisu mogli podići ruke. Njega je liječio neurolog, dijagnosticirana joj je cervikalna osteohondroza. Trenutno umjerena bol.

Godine 1997, bolovi su se pojavili u drugim zglobovima, pacijentu je bilo teško pognuti, bol u donjem dijelu leđa pri hodanju.

U lijevom ramenom zglobu bol je umjerena, au desnom ramenu od 2005. ne može pomicati ruku unatrag i prema gore.

Ima jutarnju ukočenost laktova i male zglobove prstiju 15 sek.

U lijevom kuku bol je umjerena, u desnoj jaka, pogoršana pri hodanju iu pasivnom stanju (ne može spavati s ove strane).

Prije tri godine došlo je do ozljede lijeve noge, iznad zgloba koljena, nastao je hematom, sada je oteklina ostala na mjestu ozljede, bol u zglobu koljena slabija je nego u desnoj. Pacijent se kreće s štakom, tijekom pogoršanja bolesti zbog teške boli ne može stati na noge.

21. prosinca 2007. došlo je do prijeloma desne ruke u području radijusa, u trenutku provjere snage mišića (rukovanje), desna ruka je slabija od lijeve.

Posljednje 4 godine ima otekline na nogama.

Od djetinjstva, pacijent ima nultu kiselost, tako da je bol u želucu dijagnosticiran s akutnim gastritisom. U mladoj dobi bolesnika izvršena je operacija kako bi se uklonila crijevna opstrukcija. Godine 2003. nađeni su polipi u želucu, te je izvršena operacija za njihovo uklanjanje. U daljnjem istraživanju, malignost nije potvrđena.

Već 8 godina, planirano bolničko liječenje odvija se 2 puta godišnje. Nakon zahvata osjeća se bolje, smanjuje oticanje zglobova i smanjuje bol.

Pacijent je rođen i živi u gradu Novosibirsku, mjesto stanovanja se nije promijenilo. Obitelj je imala 5 djece, ona je četvero djece, u vrijeme rođenja majka je imala 28 godina. Nije bilo komplikacija pri rođenju.

U ranom djetinjstvu, potpuno razvijen. U školi sam se bavio tjelesnim odgojem bez ograničenja.

Diplomirao je 9 razreda. Radila je kao knjižničarka, a zatim kao prodavačica morala mnogo hodati i stajati. Godine 1997. prestala je raditi zbog bolova u zglobovima.

Stalno je živio u privatnoj kući. Kućni poslovi bili su značajna vježba.

2007. godine došlo je do zatvorenog prijeloma u distalnom radijusu desne ruke.

U mladoj dobi bolesnika izvršena je operacija kako bi se uklonila crijevna opstrukcija. Godine 2003. nađeni su polipi u želucu, te je izvršena operacija za njihovo uklanjanje. U daljnjem istraživanju, malignost nije potvrđena.

Spolno prenosive bolesti, tuberkuloza, hepatitis poriče.

Menstruacija je započela u dobi od 15 godina. Redovito, bezbolno. Pacijentica je imala 6 trudnoća, 3 trudnoće i 3 pobačaja. Menopauza se pojavila u dobi od 47 godina.

Alergijske reakcije na proizvode i lijekove poriču.

Majka pacijenta također je patila od šećerne bolesti tipa 2, komplicirane SDS-om i gangrenom.

Status praesens communis

Zadovoljavajuće stanje. Svijest je jasna, lako uspostavlja kontakt. Položaj je aktivan. Izgradnja je proporcionalna, ustav je hipersteničan.

Koža je čista, boje mesa, sluzave ružičaste boje. Jezik vlažan, bez premaza. Nema izražaja cijanoze usana.

Turgor kože normalan, umjerena vlažnost. Pojava dijabetičke angiopatije u zglobovima gležnja i koljena. Dlaka je razvijena prema ženskom tipu. Nokti na rukama su zaobljeni, prugasti; nokte na nogama, slojevite i lomljive (trofičke promjene).

Potkožni sloj masti pretjerano se razvija u trbuhu - debljina nabora u pupku iznosi 6 cm.

Visina 154 cm, težina 94 kg. BMI (K) = 39,63 (pretilost 2).

OT / OB = 118/123 = 0,95 (periferni tip pretilosti).

Limfni čvorovi nisu opipljivi. Vidljive su promjene u vene safene noge, proširene dilatacije. Stolica je uredna, uređena. Često mokrenje, 1-2 puta po noći.

Bolovi u kralježnici, uglavnom lokalizirani u cervikalnom i lumbalnom dijelu. Prilikom palpacije, opažena je bol duž vratne kralježnice. Postoje bolovi u pokretu, krikcija.

Rame zglobova palpacija bolna, osobito u desnoj. U lijevom ramenom zglobu raspon pokreta nije ograničen, u pravog pacijenta pacijent može samo oteti 45 °. Koža nad zglobovima boje kože, temperatura je normalna.

Tijekom aktivnih i pasivnih pokreta u zglobovima lakta javlja se lagana bol, volumen pokreta nije ograničen. Koža nad zglobovima boje kože, temperatura je normalna.

Tijekom razdoblja pogoršanja, pacijent bilježi bol u metakarpofalangealnim, interfalangealnim zglobovima i nemogućnost kretanja u tim zglobovima (ukočenost). Razina boli na ljestvici YOUR - 2. Na pregledu, pronađeni su Heberdenovi i Bouchardovi čvorići, zglobovi su uvećani i deformirani u maloj mjeri. Koža nad zglobovima boje kože, temperatura je normalna. Bol s palpacijom je odsutan.

Kod lijevog kuka uočen je umjereni bol s aktivnim i pasivnim pokretima. U desnom zglobu postoji oštro ograničenje volumena pokreta (ne više od 15 ° tijekom savijanja i otmice), dok se kod pacijenta javlja vrlo jaka bol, kripitacija.

Na pregledu zglobova koljena pronađeno je oticanje periartikularnog tkiva. Pacijent bilježi bol u zglobovima tijekom napora i fleksije. Ujutro pacijentu je potrebno 15 minuta da razvije zglobove (upalni tip boli). Palpacija zglobova je bolna, osobito duž zgloba, na medijalnoj površini zglobova koljena i ispod čašice. Koža nad zglobovima boje kože, temperatura je normalna. Razina boli na skali YOUR - 4.

Zglobovi su bezbolni tijekom palpacije, bol se javlja tijekom vježbanja, dok je u desnom zglobu umjerena, u lijevom - teška. Koža nad zglobovima boje kože, temperatura je normalna. Pronađeni su edem noge i stopala (5 sekundi), manifestacije dijabetičke angiopatije u zglobovima skočnog zgloba, trofičke promjene ploča nokta (slojevitost, striacija, krhkost).

Kod aktivnih (izometrijskih) pokreta u zglobovima zglobova i lakta, bol se nije pojavila.

Mišići na palpaciji su bezbolni, umjereno razvijeni.

Povijest slučaja
Obliterirajuća ateroskleroza i dijabetička angiopatija donjih ekstremiteta. Trofični ulkus desnog stopala

1) Pasošni dio: x, 56 godina, invalidna skupina 2, mjesto stanovanja: x, oženjen, krvna grupa 1 rezus +, upisan 17. siječnja samostalno. Dijagnoza: primarno - obliterans ateroskleroze i dijabetička angiopatija donjih ekstremiteta, ishemija 4. stupnja, trofički ulkus desnog stopala, stanje nakon amputacije donjeg lijevog ekstremiteta; pridružene bolesti - dijabetes melitus tipa 2, teški tijek, stadij subkompenzacije, dijabetička nefropatija, ishemijska bolest srca, aterosklerotska kardioskleroza. Vrsta operacije: Amputacija pozivnog desnog donjeg ekstremiteta. Anestezija: mješovita anestezija.

2) Prigovori: opća slabost, jaka bol u donjem desnom desnom dijelu tijela, hladnoća, trnci u desnom donjem ekstremitetu, prisutnost trofičnog ulkusa na leđima desnog stopala.

3) Medicinska anamneza bolesti: bolesna je sa šećernom bolešću već 16 godina, inzulinska terapija je nepravilna. Uočen je kod terapeuta kod dijabetesa melitusa tipa 2, dijabetičke nefropatije, ishemijske bolesti srca, aterosklerotske kardioskleroze. 01/05/95 u režiji klinike ZIM o dijabetičkoj angiopatiji donjih ekstremiteta, trofičkim čirevima lijevog stopala. Unatoč terapiji koja je u tijeku, proces ishemije je rastao, poprimio karakter gangrene stopala, 2. travnja 2005. izvršena je amandman lijeve Callender lijevo. Tijek ranog postoperativnog razdoblja je težak, u pozadini gnojno-nekrotičnog fasciitisa, apscesa kuka (25.03.95 otvaranje apscesa). Primljena antibakterijska i infuzijska terapija. Nakon tretmana došlo je do poboljšanja. Postoperativne rane zacjeljene sekundarnom namjerom. Otpušten 15.06.95 godine za drugu skupinu invalidnosti. Od 15.06.95 do 15.06.02 nije promatrana u klinici. Od 15. srpnja do 4. kolovoza 2002. hospitaliziran je zbog obliterirajuće ateroskleroze i dijabetičke angiopatije donjih ekstremiteta, ishemije 4. stupnja i trofičnog ulkusa desnog stopala. Primljena konzervativna terapija, fizioterapijski tretman. Unatoč liječenju ishemijskih bolova, trofički ulkus nije ozdravio. U siječnju 2003. hospitaliziran je zbog gore navedenih pritužbi. Unatoč kontinuiranoj terapiji boli, proces je poprimio karakter gangrene stopala. 10. siječnja, pacijentica je amputirala donji desni desni dio Callendera. Rano poslijeoperacijsko razdoblje je bilo beznačajno. Trenutno nastavlja konzervativno liječenje.

4) Anamneza života: Rođena od prve trudnoće, prvog rođenja, odrasla i normalno se razvijala u djetinjstvu. Završio je srednju školu i strukovnu školu, studirao je normalno. Odslužio je 2 godine u vojsci. Radio je u tvornici Malyshev kao glodalica. Živi sa suprugom i dvoje djece u izoliranom stanu. Hrana je redovita, 3 puta dnevno, količina hrane je dovoljna, kvaliteta je zadovoljavajuća. Hrani se kod kuće. Fizička kultura i sport nisu uključeni. Trenutno ne radi, radi se o invalidnosti. Prenesene bolesti: SARS je bolestan jednom godišnje. Botkinova bolest, tuberkuloza, spolno prenosive bolesti poriču. Ozljede, operacije: 1980. - apendektomija. Epidemiološka povijest: Nije bilo kontakata s infektivnim bolesnicima, bez ugriza insekata, bez glodavaca. Uobičajena trovanja: Pušači od 20 godina (1 paket dnevno), povremeno konzumiraju alkohol. Tetka po ocu imala je dijabetes, njegov brat je imao kronično zatajenje bubrega, a otac mu je umro od raka jednjaka 1990. godine. Prenesena transfuzija krvi tijekom amputacije desnog donjeg ekstremiteta (500 ml, bez komplikacija). Nije bilo reakcija na primjenu cjepiva. Alergijska povijest nije opterećena.

5) Ciljni status:

OPĆA INSPEKCIJA: Stanje umjerene ozbiljnosti, jasna svijest, položaj pasivnog (ležećeg). Izraz lica mira. Ustav je ispravan, odgovara dobi i spolu. Astenično, budući da je torzo relativno dugačko, torakalna regija prevladava nad abdominalnim, prsni koš je dugačak, epigastrični kut je akutan. Pacijentova je prehrana dovoljna, jer je kožni nabor na lopaticama 1 cm. O pupku je 2,5 cm. Koža je normalna, nema depigmentacije, turgor je sačuvan, s obzirom da je kožni naboj uzet s 2 prsta na unutarnju površinu podlaktice. vlažnost je normalna. Suha koža, piling, bez osipa. Nokti, kosa se nije promijenila. Sluznica konjunktive, nos, usne, ružičasta usna šupljina, čista, vlažna, bez osipa. Zatiljni, stražnji vratni, parotidni, submandibularni, submentalni, prednji vratni, suprlavkularni, subklavijski, aksilarni, lakatni, poplitealni, preponski limfni čvorovi nisu palpirani. Mišićni sustav razvijen je zadovoljavajuće za dob pacijenta, dovoljan je ton i mišićna snaga. Kosti lubanje, prsnog koša, zdjelice i ekstremiteta se ne mijenjaju, nema bolova na palpaciji i udarcima, integritet nije slomljen. Spojevi su normalne konfiguracije, pokreti u zglobovima su labavi, nema bolova. Glava je normalnog oblika, mozak i dijelovi lubanje su proporcionalni. Muški rast kose, bez gubitka kose, dolazi do neznatnog sivila kose (dobi). Oči proreza nisu sužene, zjenice iste veličine i oblika, reakcija učenika na svjetlo je istovremena, ujednačena. Suzavanje je odsutno. Usne su blijedo ružičaste, suhe, bez pukotina. Vrat je simetričan. Štitnjača je normalne veličine, pomiče se pri gutanju, elastična konzistencija, glatke površine, bezbolna na palpaciji.

ORGANI CIRKULACIJE:

Srčani impuls nije određen, prsni koš u mjestu projekcije nije promijenjen, apikalni impuls nije vizualno određen, nema sistoličkog povlačenja interkostalnog prostora na mjestu apikalnog impulsa, nema patoloških pulsacija. vidi kvadrat Apikalni impuls, otporan, visok, difuzan, ojačan. Palpacija srca nije određena. Na vrhu srca i na mjestu projiciranja aortnog ventila nema simptoma mačjeg preja.

PERCUSSION: Granica relativne tuposti srca određena je:

na desnom rubu prsne kosti u IV međuremenskom prostoru,

(formirano desnim pretkomjerom)

u trećem međuremenskom prostoru

Lijeva srednjoklavikularna linija u petom međuremenskom prostoru

(formira lijeva klijetka).

Granicu apsolutne tuposti srca određuje:

na lijevom rubu prsne kosti u četvrtom interkostalnom prostoru (formiran desnim pretkomjerom)

u IV međuremenskom prostoru

u V interkostalnom prostoru, 1,5 cm prema unutra od lijeve srednjeklavikularne linije.

(formira lijeva klijetka).

Konture kardiovaskularnog snopa određuju:

3,5 cm od središnje crte udesno.

10 cm od središnje crte lijevo.

Širina vaskularnog snopa

Uz auskultaciju, zvukovi srca su glasni, jasni. Dva tona, dva pauze se čuju. Određuje se naglasak drugog tona na aorti (2. i 5. točka auskultacije). Ritam srca je ispravan. Otkucaji srca 86 otkucaja / min. U I i IV točkama auskultacije jasnije se čuje ton. Po prirodi prvi ton je duži i niži. U II, III, V točkama auskultacije jasno se čuje drugi ton, viši i kraći. Sistolički i dijastolički šum, šum perikardijalnog trenja nisu prisutni. Vremenske i radijalne arterije tijekom palpacije savijene su (simptom crva), krut, neujednačen (izmjena tuljana i mekša područja), značajan je pulsni pomak tih arterija. Nema pulsiranja karotidnih arterija (karotidni ples), vidljiva pulsacija vena vrata nije otkrivena. Nema proširenih vena. Venski puls negativan. Za vrijeme auskultacije velikih krvnih žila određuje se sistolički šum iznad prednjeg trbušnog zida i na bedrenim arterijama ispod pupart ligamenta. Puls je isti u obje radijalne arterije: frekvencija je 93 otkucaja / min, punjenje i napon slabi. Nedostatak pulsa nije otkriven. Vaskularna stijenka je zapečaćena. Krvni tlak je bio 130/90 (BP je mjeren tanometrom primjenom auditivne metode Korotkov-Yanovsky). U proučavanju pulsiranja glavnih krvnih žila donjeg ekstremiteta nije moguće odrediti pulsiranje na a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea. Na a. femoralis desno mreškanje spremljeno.

Dišni organi.

Disanje kroz nos je besplatno. Nema nazalnog krvarenja. Miris se ne mijenja, grudni koš je asteničan, simetričan, a na jednoj strani nema potonuća prsnog koša. Tu je zakrivljenost kralježnice. Supra- i subklavijalna jama umjereno izražena, identična na obje strane. Lopatice su iza prsa. Rupni hod je normalan. Vrsta disanja - abdominalna. Disanje je ispravno, površno, ritmično, disanje 20 / min, obje polovice prsnog koša simetrično su uključene u čin disanja. Širina interkostalnog prostora iznosi 1,5 cm, nema ispupčenja ili povlačenja s dubokim disanjem. Maksimalna motorna ekskurzija - 4 cm, prsa su elastična, integritet rebara nije slomljen. Nema bolova na palpaciji. Nema pojačanja glasovnog podrhtavanja. Uz komparativno udaranje preko plućnih polja, čuje se jasan plućni zvuk.

Donja granica pluća:

Lin. axillaris mrav.

Lin. axillaris med.

Lin. axillaris post.

spinous proces XI vert. Thor

Spinous proces XI vert. Thor.

Pokretljivost donjeg ruba pluća (cm):

Lin. axillaris med.

Donji rub X rub

Visina stojećih vrhova pluća:

4,5 cm iznad ključne kosti

proc. stiloideus VII vert. cerv.

4 cm iznad ključne kosti

proc. Stiloideus VII vert. cerv.

Širina polja Krenig:

Tijekom auskultacije preko plućnih polja čuje se vezikularno disanje. Bronhijalno disanje čuje se iznad grkljana, dušnika i velikih bronha. Bronhovesikularno disanje se ne čuje. Bez hripanja, bez krepita. Jačanje bronhofonije iznad simetričnih mjesta grudnog koša nije pronađeno.

PROBLEMI I ABDOMINALNA ŠPILJA.

Sluznica usta i ždrijela je ružičasta, čista, vlažna. Nema mirisa iz usta. Jezik je vlažan, nema plaka, ukusni pupoljci su dobro definirani, nema ožiljaka. Nema karijesa, usna šupljina se sanitira. Tonzile ne viju iz palatinskih lukova, praznine su plitke, bez odvojivog. Kutovi usana bez pukotina.

Prednji trbušni zid je simetričan, sudjeluje u činu disanja. Abdominali su umjereno razvijeni. Vidljiva intestinalna peristaltika nije određena. Ekspanzija potkožnih vena trbuha nije. Nema hernijskih izbočina i trbušnih mišića. Pulsiranje abdominalne aorte je vidljivo. Kod površne palpacije trbuh je mekan i bezbolan u svim odjelima. Nema simptoma zaštite mišića (podna napetost mišića prednjeg trbušnog zida). Simptom Shchetkin-Blumberg (povećana bol tijekom naglog povlačenja ruke nakon preliminarnog pritiska) nije otkriven. Rovsingin simptom (bol u desnoj ilealnoj regiji pri primjeni udaraca u lijevom ilealnom području u području silaznog kolona) i drugi simptomi peritonealne iritacije su negativni. Fluktuacije simptoma (koje se koriste za određivanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini) su negativne.

Duboka palpacija crijeva u Obraztsova-Strazhesko: 1. Sigmoidna debelog crijeva se palpira u lijevoj ilijačnoj regiji u obliku glatke, guste vrpce, bezbolna, ne boli na palpaciji. Debljina 3 cm.

2. Cekum se palpira u desnoj ilealnoj regiji u obliku glatkog elastičnog cilindra debljine 3 cm, ne boli. Mobitel. Slijepi dio nije opipljiv.

3. Uzlazni dio debelog crijeva se palpira u desnoj ilijačnoj regiji u obliku bezbolnog vrpce širine 3 cm, elastične, pokretne, ne boli.

4. Silazni dio debelog crijeva se palpira u lijevom ilealnom području u obliku elastične konzistencije širine 3 cm, bezbolan, pokretan, ne režanje.

5. Poprečno debelo crijevo se palpira u lijevom ilealnom području u obliku cilindra umjerene gustoće debljine 2 cm, pokretnog, bezbolnog, ne boli. Određuje se nakon pronalaženja veće zakrivljenosti želuca metodama auskultno-afekcije, ausculopercus, sukus, palpacija

6. Veća zakrivljenost želuca metodama auskulta-afekcije, auskultoperkusije, sukusija, palpacije određena je 4 cm iznad pupka. Kod palpacije se veća zakrivljenost definira kao valjak elastične konzistencije, bezbolan, pokretan.

7. Pylorus je opipljiv u obliku tankog cilindra elastične konzistencije, promjera oko 2 cm, bezbolan, ne boli, ne miče se.

STUDIJA IZRAVNOG GUTA:Pregled analnog otvora: koža oko analnog otvora je suha i čista. Nema crvenila, edema, maceracije. Nema vanjskih hemoroida. Nema pukotina, bradavica, fistulnih prolaza. Nema patoloških izlučevina. Ručni pregled rektalnog područja: dovoljan je ton sfinktera, sačuvan je preklop sluznice, ampula je slobodna. nema unutarnjih hemoroida. Infiltrati, nema tumora.

Gušterača nije opipljiva, bol na palpaciji nema.

Perkusije trbuha:Utvrđen je visok šum tiganja. Simptom Mendel je odsutan. Slobodna tekućina ili plin u trbušnoj šupljini nije otkriven.

OBOLJENJE VEZE:Šum trenja peritoneum je odsutan. Čuje se buka crijevne peristaltike.

Izbijanja u desnoj hipohondriji i epigastričnoj regiji nisu prisutna. Nedostaju ekstenzije vena kože i anastomoze, telangiektazije, jetre se palpiraju na desnoj prednjoj aksilarnoj, srednjoj klavikularnoj i prednjoj središnjoj liniji prema Obraztsova-Stražeskoj metodi. Donji rub jetre je zaobljen, glatka, elastična konzistencija.

Udar: Gornja granica određena je -

prednja aksilarna linija

desna srednjoklavikularna linija

na razini donjeg ruba obalnog luka,

duž prednje središnje crte

6 cm iznad pupka.

Veličina jetre prema Kurlovu: 10x8x7 cm.

Pri ispitivanju područja projekcije žučnog mjehura na prednji trbušni zid (desni hipohondrij) u fazi inspiracije, protruzije i fiksacije nije otkrivena. Žučni mjehur nije opipljiv. Simptom Ortner-Grekov (oštra bol pri kuckanju po desnom koštanom luku) je negativan. Simptom Frenicus (ozračivanje boli u desnoj supraklavikularnoj regiji, između nogu sternokleidomastoidnog mišića) je negativan.

Opažena slezena u ležećem položaju i na desnoj strani nije definirana. Nema bolova na palpaciji. PROCESIRANJE SPLEENA: Dlinnik - 6 cm; promjer - 4 cm.

URINARNI ORGANI: Vizualno se područje bubrega ne mijenja. Kada bimanualna palpacija u horizontalnom i vertikalnom položaju bubrega nije definirana. Slanje simptoma negativno. Palpacija uz bol uretera nije otkrivena. S perkusijom je mjehur 1,5 cm iznad pubične kosti. Ne čuje se buka iznad bubrežnih arterija. Testisi ispravnog oblika, ne povećane, bezbolne, homogene konzistencije. Kada se utvrdi digitalni rektalni pregled. prostata je okrugla, elastična konzistencija, bezbolna. Osjeća 2 kriške i žlijeb.

Neuropsihička sfera:

Svijest je jasna, inteligencija je normalna. Memorija za stvarne događaje je smanjena. Spavanje je plitko, kratko, postoji nesanica. Raspoloženje je dobro. Nema poremećaja govora. Nema grčeva. Hod pomalo ograničen, pacijent se zaustavlja kada hoda. Spremljeni refleksi, pareza, bez paralize. Smatra se društvenom osobom.

Osjetni organi: Miris, dodir, okus se ne mijenjaju. Nema smanjenja oštrine vida. Rasprava je dobra.

6) Lokalni status: Koža desne noge i stopala je cijanotična, hladna. Tu je oticanje desne noge i stopala. Pulsacija arterija stopala i poplitealne arterije desne noge je odsutna. Osjetljivost kože je odsutna. Nema rasta kose u potkoljenici i distalnoj trećini bedra. Na dorsumu desnog stopala nalazi se trofički ulkus ovalnog oblika, veličine 4 x 4,5 cm, čir se proteže do sloja mišića. Čir s neravnim rubovima, prekriven crnom krastom. Koža oko čira je tamno smeđa. Pokreti prstiju su odsutni, u skočnom zglobu oštro su ograničeni zbog edema.

7) Preliminarna dijagnoza: primarno - obliterans ateroskleroze i dijabetička angiopatija donjih ekstremiteta, ishemija 4. stupnja, trofični ulkus desnog stopala, stanje nakon amputacije donjeg lijevog ekstremiteta; pridružene bolesti - dijabetes melitus tipa 2, teški tijek, stadij subkompenzacije, dijabetička nefropatija, ishemijska bolest srca, aterosklerotska kardioskleroza.

Ovaj zaključak je napravljen na temelju:

A) Pacijentova pritužba: za opću slabost, za intenzivnu bol u donjem desnom desnom dijelu, hladnoću, peckanje u desnom donjem ekstremitetu, za prisutnost trofičkih ulkusa na leđima desnog stopala.

B) Anamneza bolesti: 16 godina boluje od šećerne bolesti, inzulinska terapija je nepravilna. Uočen je kod terapeuta kod dijabetesa melitusa tipa 2, dijabetičke nefropatije, ishemijske bolesti srca, aterosklerotske kardioskleroze. 01/05/95 u režiji klinike ZIM o dijabetičkoj angiopatiji donjih ekstremiteta, trofičkim čirevima lijevog stopala. Unatoč terapiji koja je u tijeku, proces ishemije je rastao, poprimio karakter gangrene stopala, 2. travnja 2005. izvršena je amandman lijeve Callender lijevo. Primljena antibakterijska i infuzijska terapija. Nakon tretmana došlo je do poboljšanja. Postoperativne rane zacjeljene sekundarnom namjerom. Otpušten 15.06.95 godine za drugu skupinu invalidnosti. Od 15.06.95 do 15.06.02 nije promatrana u klinici. Od 15. srpnja do 4. kolovoza 2002. hospitaliziran je zbog obliterirajuće ateroskleroze i dijabetičke angiopatije donjih ekstremiteta, ishemije 4. stupnja i trofičnog ulkusa desnog stopala. Primljena konzervativna terapija, fizioterapijski tretman. Unatoč liječenju ishemijskih bolova, trofički ulkus nije ozdravio. U siječnju 2003. hospitaliziran je zbog gore navedenih pritužbi. Unatoč kontinuiranoj terapiji boli, proces je poprimio karakter gangrene stopala. 10. siječnja, pacijentica je amputirala donji desni desni dio Callendera. Rano poslijeoperacijsko razdoblje je bilo beznačajno. Trenutno nastavlja konzervativno liječenje.

C) Objektivni podaci istraživanja: Stanje umjerene težine, pasivna pozicija (ležeći položaj). Brzina otkucaja srca 93 otkucaja / min, punjenje i puls napona oslabili su. Lokalni status (Koža desne noge i stopala je cijanotična, hladna. Oticanje desne noge i stopala. Pulsacija arterija stopala i potkoljene arterije desne noge je odsutna. Osjetljivost kože je odsutna. Nema rasta kose u potkoljenici i distalnoj trećini bedra. ovalnog oblika, veličine 4 do 4,5 cm, ulkus se širi na mišićni sloj, čir s nazubljenim rubovima prekriven je crnim krastom, a koža oko čira tamno je smeđe boje. osteoporoza oštro ograničena zbog edema).

8) Plan istraživanja:

a) kompletna krvna slika

b) Analiza urina

d) Biokemijska analiza krvi

e) Grupiranje krvi i Rh.

g) Wassermanova reakcija (RW)

i) Ultrazvučni pregled žila donjih ekstremiteta

k) Angiografija krvnih žila donjih ekstremiteta

m) Arterijska oscilografija

o) Capillaroscopy i termografija.

9) Rezultati dodatnih metoda istraživanja:

a) Klinička analiza urina: Boja je slamnato žuta; Reakcija je blago alkalna; Specifična težina - 1020; Blago mutan; Protein - 0,1 g / l; Šećer - negativan; Ravne epitelne stanice - pojedinačne u vidokrugu; Leukociti - 0-1 na vidiku; Eritrociti - 2-4 na vidiku; Zaključak: proteinurija

b) Potpuna krvna slika: Hemoglobin - 114 g / l; Leukociti - 11 x 10/9; Eozinofili - 1%; Band 4%; Segmentalni - 53%; Limfociti - 37%; Monociti - 5%; ESR - 11 mm / sat. Zaključak: leukocitoza s pomakom na lijevo, povećanje ESR-a.

c) Biokemijski test krvi: Ukupni protein - 78,0 g / l; Urea - 7,6 mmol / l; C-reaktivni protein - ne; Ukupni bilirubin - 10,7 µmol / l; Izravni bilirubin - ne; Kolesterol - 5,6 mmol / l. Zaključak: nema patologije

d) Krvni test za Wassermanovu reakciju: negativni rezultat.

e) Definicija krvne grupe i Rh: krvna skupina I, Rh "+"

e) Coagulogram: Vrijeme zgrušavanja - 10 minuta; Aptv - 60 sekundi; Koncentracija fibrinogena u plazmi iznosi 4,75 g / l; Vrijeme rekalcifikacije plazme - 60 sekundi; tolerancija na heparin u plazmi - 12 minuta; Fibrinolitička aktivnost - 14,5 minuta; Trombotest - IV; Protrombinsko vrijeme - 86%; Hematokrit - 46%; B-fibrinogen "-"; Retrakcija krvnog ugruška - 53,3%. Zaključak: norma.

e) EKG: Električna os srca se skreće ulijevo. Sinusni ritam, 90 u minuti.

g) Angiografija žila desnog donjeg ekstremiteta: Patološki proces pokriva arterijsku mrežu počevši od donje polovice femoralne arterije, poplitealne arterije, velikih i malih tibialnih arterija stopala. Vidljivi su defekti na rubovima ruba, konture zida arterijske pukotine, okluzija dorzalne arterije stopala. Distalni dijelovi popunjavaju se kroz mrežu kolaterala.

H) Proučavanje fecesa na jajima crva: negativno.

I) šećer u krvi 8 mmol t

10) Diferencijalna dijagnoza: Obliterirajuća ateroskleroza krvnih žila donjih ekstremiteta trebala bi se razlikovati od obliterirajućeg endarteritisa krvnih žila donjih ekstremiteta i tromboembolijskih stanja Kod svih ovih bolesti poremećena je prohodnost glavnih krvnih žila, što dovodi do ishemije tkiva koje su isključene iz cirkulacije.

Uobičajeni simptomi između obliterirajuće ateroskleroze i obliterirajućeg endarteritisa krvnih žila donjih ekstremiteta su: povremena klaudikacija, nedostatak pulsiranja u perifernim arterijama stopala, promjene u koži donjih ekstremiteta (pojavljivanje suhoće, narušen rast kose), trofički poremećaji, atrofija mišića potkoljenice i stopala. Faktor rizika za obje bolesti je pušenje, što je slučaj kod ovog pacijenta (puši od 20 godina, 1 paket dnevno). Obliterirajući endarteritis često pogađa mlade muškarce od 20 do 40 godina, a kod nas se bolest razvila nakon 40 godina, a javlja se i ateroskleroza srčanih žila. Razvoj endarteritisa doprinosi hipotermiji, ozljedama donjih ekstremiteta, stresu, infekciji, što nije bio slučaj. Kada je angiografija otkrila oštećenje arterijske mreže počevši od donje polovice femoralne arterije, poplitealne arterije, velikih i malih tibialnih arterija stopala, konture žila su neravne, nagrizene, tu su i okluzije. To je tipično za aterosklerozu (s endarteritisom, konture krvnih žila su ravne, nema "festonskih" rubova). Angiografsko ispitivanje je presudno.

Tromboembolija je obično akutniji početak, iznenadni bol. Pulsiranje arterije distalno od mjesta embolije je odsutno, iznad embolije je obično ojačano. Međutim, u bolesnika s dugotrajnim obliterirajućim bolestima perifernih arterija, vaskularna tromboza se odvija u pozadini razvijene mreže kolaterala, a karakterizira je postupno razvijanje simptoma. Tromboza može biti povezana s prisutnošću ovog pogoršanja. No, naši pacijenti ne potvrđuju tromboembolijske angiografske podatke (za embolije postoji jasan prekid u sjeni posude, a gornja granica embolije je jasno vidljiva, ili se može pratiti u obliku zaobljene formacije omotane oko kontrastnog sredstva).

11) Završna dijagnoza: primarno - ateroskleroza obliteranata i dijabetička angiopatija donjih ekstremiteta, ishemija 4. stupnja, trofični ulkus desnog stopala, stanje nakon amputacije lijevog donjeg ekstremiteta; pridružene bolesti - dijabetes melitus tipa 2, teški tijek, stadij subkompenzacije, dijabetička nefropatija, ishemijska bolest srca, aterosklerotska kardioskleroza.

Ovaj zaključak napravljen je na temelju: prepisati preliminarnu dijagnozu, a zatim napisati:

D) Dodatni podaci istraživanja: Klinička analiza krvi (leukociti - 11 * 10/9; traka 4%; ESR - 11 mm / sat. Zaključak: leukocitoza s pomakom na lijevo, povećanje ESR-a). Klinička analiza urina (protein 0,1 g / l - proteinurija); Angiografija krvnih žila desnog donjeg ekstremiteta (Patološki proces obuhvaća arterijsku mrežu polazeći od donje polovice femoralne arterije, poplitealne arterije, velikih i malih tibijskih arterija stopala. Vidljivi su defekti rubova, slabost kontura arterijske stijenke, okluzija dorzalne arterije stopala. ). Šećer u krvi 8 mmol t

D) Nakon provedene diferencijalne dijagnoze.

12) Liječenje ove bolesti. Liječenje mora uzeti u obzir etiologiju i patogenezu bolesti. Možda i konzervativno i kirurško liječenje (provedeno zajednički).

a) Konzervativno liječenje: provodi se u ranim fazama bolesti. Pacijent s povremenom klaudikacijom treba hodati, ako je moguće, 60 min / dan. Kada dođe do neugodnog osjećaja, pacijent treba stajati dok bol ne prođe, nakon čega treba nastaviti s hodanjem. Ova metoda liječenja može značajno povećati toleranciju na hodanje. Pozitivan učinak posljedica je i tjelesnog treninga i razvoja kolateralne cirkulacije zbog povećane potrebe za mišićima za kisikom. Eliminacija vazospazma antispazmodicima (no-spa, vazodilan) i ganglioblokatorovima (diprofen, dikalin, heksonij). Ho-shpa smanjuje tonus vaskularnog glatkog mišića. Ublažavanje boli (analgetici, intraarterijska blokada s 1% otopinom novokaina, epiduralna blokada). Mehanizam analgetskog djelovanja ne-narkotičkih analgetika povezan je s inhibicijom enzima ciklooksigenaze, što dovodi do inhibicije sinteze prostaglandina, glavnih čimbenika upalnog odgovora. Poboljšanje metaboličkih procesa u tkivima (vitamini skupine B, nikotinska kiselina, komplamin; inhibitori bradikinina - anginin, propectin, parmidin). Nikotinska kiselina smanjuje tonus rezistentnih žila mikrocirkulacijskog sustava, poboljšava reološka svojstva krvi, smanjuje propusnost krvnih žila, blokira vazoaktivne tvari (kinine, serotonin itd.). Normalizacija procesa koagulacije krvi, adhezije i agregacije trombocita, poboljšanje reoloških svojstava krvi (neizravni antikoagulansi, s odgovarajućim indikacijama - heparin, reopoliglukin, curantil, trental, pentoksifilin). Pentoksifilin povećava protok krvi, poboljšava mikrocirkulaciju, poboljšava oksigenaciju tkiva u zahvaćenim područjima i povećava otpornost tkiva na hipoksiju. Trental ima vazodilatacijske, angioprotektivne i vazoaktivne učinke. Povećava protok krvi utječući na mikrocirkulaciju u mikrokapilarnom području (pomaže u poboljšanju plastičnosti crvenih krvnih stanica, smanjuje viskoznost krvi). Reopoliglyukin - poboljšava reološka svojstva krvi, povećava lokalni protok krvi. U kompleksnu terapiju treba uključiti i sredstva za smanjivanje osjetljivosti (difenhidramin, suprastin itd.), Treba navesti protuupalne lijekove (antipiretici, antibiotici, kortikosteroidi), sedative (seduksen, Elenium), fizioterapijske postupke (UHF-terapija, elektroforeza). Preporučljivo je koristiti baroterapiju. Ova vrsta baromasaže stvara učinak "mehaničkog perifernog srca", čime se povećava oslabljena cirkulacija krvi, što je nužan uvjet za normalizaciju patološki promijenjene trofičke funkcije tkiva. Lokalno liječenje: kompresira s Vishnevsky mast na područjima s trofičnim lezijama za 10 dana, 2-3 tečajeva s intervalom od 15-20 dana; alkoholni furatsilinovaya zavoj. Djeluje dezinficirajuće, sprječava daljnje širenje procesa i razvoj gangrene.

b) Kirurško liječenje: indikacija za obavljanje rekonstruktivnih operacija je prisutnost cirkulacijske dekompenzacije u zahvaćenom ekstremitetu. Obnova glavnog krvnog protoka postiže se endarterektomijom, bypassom i protetikom. Pokazalo se da bolesnici s okluzijama segmentnih arterija koje ne prelaze duljinu od 7 do 9 cm imaju endarterektomiju. Operacija je uklanjanje modificirane intime zajedno s aterosklerotskim plakovima i krvnim ugruškom. Prednost treba dati otvorenoj endarterektomiji. U ovoj metodi, uzdužna arteriotomija se izvodi na mjestu zbrinjavanja arterije i modificirani intima s ugruškom krvi se uklanja pod vizualnom kontrolom. Da bi se spriječilo sužavanje, flaster se ušije u lumen arterije sa stijenke vene ili iz sintetskih tkiva (poliester, dakron). Zatvorenom metodom postoji opasnost od oštećenja instrumenata na vanjskim slojevima arterijske stijenke. Endarterektomija je kontraindicirana sa značajnim širenjem okluzivnog procesa, izraženom vaskularnom kalcifikacijom. U tim slučajevima, prikazano je manevriranje ili resekcija zahvaćenog područja arterije s njegovom zamjenom plastičnim materijalom. Oblateracijom arterije u femoralno-poplitealnom segmentu izvodi se femoralno-poplitealno ili femoralno-tibijalno skretanje segmentom velike safenske vene. Kao plastični materijal može se koristiti konzervirana vena pupčane vrpce ili sintetička proteza. Indikacije za operaciju u aortno-ilijačnom području onemogućavaju povremenu klaudikaciju ili tešku ishemiju zbog popratnih lezija distalnih arterija. U aterosklerotskim lezijama abdominalne aorte operira se aortni femoralni bajpas sintetičkim graftom ili resekcijom bifurkacije aorte protezom. U nekim slučajevima (s difuznim aterosklerotskim lezijama arterija), simpatektomija je vrlo učinkovita, eliminirajući neurogenu vazokonstrikciju. Ako se, unatoč provedenom liječenju, povećava ishemija zahvaćenog ekstremiteta, razvija se gangrena, indicirana je amputacija, što treba učiniti što je moguće više distalno.

13) Liječenje ovog pacijenta:

a) konzervativna: način rada - krevet; Dijeta - mlijeko-povrće s ograničenjem masne, začinjene hrane. Liječenje lijekovima:

RP. Sol. Rheopolyglucini - 400 ml

S. primijeniti intravenski, kapati 1 bocu dnevno.

RP. Sol. Xantinoli nikotinati - 15% - 2 ml

S. primjenjuje se intramuskularno u 1 ampuli 1 put dnevno.

RP. Sol. Trentali 2% - 5 ml

S. 1 bočica razrijeđena u 200 ml natrij. rješenje. Dati intravenski, kapati 1 put dnevno.

Topički - furatsilinovaya zavoj.

Fizioterapijski tretman: 8 sjednica tlačne komore.

Terapija inzulinom prema preporukama terapeuta.

b) Kirurško liječenje: ovaj pacijent ima početnu gangrenu desnog stopala, stoga mu je u hitnim slučajevima prikazana amputacija donjeg ekstremiteta na razini srednje trećine bedra.

Preoperativna epikrisa: Pacijent **** je primljen u kliniku 4. siječnja s pritužbama (prepisivanje pritužbi). Dijagnoza (prepisati dijagnozu). Na pozadini konzervativne terapije koja je u tijeku, stanje bolesnika se pogoršalo, pojavili su se znakovi početne gangrene stopala. Stanje kardiovaskularnog i respiratornog sustava je zadovoljavajuće, omogućava operaciju. Zbog zdravstvenih razloga bolesnik mora amputirati donji desni desni dio. Anestezija - mješovita anestezija.

Dnevnik transakcija: 10.01.03; vrijeme 11.00 - 13.20; Anestezija - mješovita anestezija. Kirurgija: namyschelkovaya tendoplasticheskaya amputacija bedra prema callender.

Nakon obrade operativnog polja s jodom i alkoholom, napravljena je incizija za formiranje prednjeg kožnog preklopa sa središnje strane, počevši 5 cm iznad tuberkularnog abbuctoriuma polu-luk dolje i naprijed, prodirući duboko u krojačev mišić i unutarnju glavu kvadricepsa femorisa. Prema bočnoj strani napravljen je simetrični rez između tetive bicepsa i ilealno-tibijalnog trakta. Rezovi su prikazani u nastavku na razini tibialne tuberoznosti. Stražnji klapni formiraju se posteriorno iz istih točaka, na razini zglobnog prostora imaju tendenciju presijecanja tetive, omeđujući vrh poplitealne jame. Prekrižena tetiva se odvlači, nađete, ukopčate i prekrižite potkoljene žile. Nakon anestezije s novokainom, živci su skraćeni. Povlačenje prednjeg poklopca, omotane čašice. Prekriženi mišići bedara. Prekrižena tkiva se izvlače proksimalno, kost se pilje izravno iznad kondila. Oppil je prekriven tetivom-aponeurotičkim preklopom koji je spojen ketgut šavovima. Hemostaza je suha. Ubrizgana je u ranu drenažu 2 rukavice. Šavovi na potkožnom tkivu i koži. Aseptični preljev.

14) Dnevnik promatranja:

1/14/03 Stanje umjerene jakosti, bistrog uma, mirovanje. Zvukovi srca su jasni, ritmički. HELL na gornjim ekstremitetima (120/70 mm Hg., Puls 86 otkucaja u minuti). Vesicularno disanje, čuje se na cijelom području projekcije pluća. Nema hripanja. Prigovori na umjerene bolove u postoperativnoj rani. Koža oko rane bez znakova upale. Rana zacjeljuje prvom namjerom. Koža panja donjih ekstremiteta je blijeda, suha, topla na dodir. Utvrđena je pulsacija u femoralnoj arteriji. Dnevna diureza 900 ml. Stolica 1 put dnevno. Imenovanja: analgin za ublažavanje boli na 1 karticu 3 puta dnevno, trental, heksavit 1 tableta 3 puta dnevno, promjena toaleta.

1/20/03 Stanje umjerene jakosti, jasan um, mirovanje. Zvukovi srca su jasni, ritmički. Krvni tlak u gornjim ekstremitetima (120/70 mm Hg., Puls 80 otkucaja / min.) Vjezularno disanje, čuje se na cijelom području projekcije pluća. Nema hripanja. Nema pritužbi. Koža oko rane bez znakova upale. Rana zacjeljuje prvom namjerom. Koža panja donjih ekstremiteta je blijeda, suha, topla na dodir. Utvrđena je pulsacija u femoralnoj arteriji. Dnevna diureza 1000 ml. Stolica 1 put dnevno. Imenovanje: Hexavit 1 tableta 3 puta dnevno. Pripremite pacijenta za pražnjenje.

15) Prognoza: za život - povoljna; za oporavak - nepovoljan; za invalidnost - invalidna grupa 2.

16) Epicrisis: Pacijent x. Ušao je u kliniku 4. siječnja 2003. godine s pritužbama (prepisivanje pritužbi), iz povijesti života poznato je da bolesnik ima dijabetes već 16 godina, podvrgnut amputaciji lijevog donjeg ekstremiteta 1995., pati od obliteranata ateroskleroze i dijabetičke angiopatije donjih ekstremiteta. Nakon dodatnih istraživanja i diferencijalne dijagnoze, postavljena je dijagnoza (prepisati dijagnozu). Pacijentu se propisuje liječenje (prepisati). Bolničko stanje u dinamici se poboljšalo. Pacijentica je otpuštena 22. siječnja 2003. u zadovoljavajućem stanju s preporukama (pridržavati se prehrane s kolesterolom - ograničiti životinjske masti, uglavnom biljnu hranu; isključiti loše navike, dobiti invalidska kolica; vidjeti kirurga 1 put u 3 mjeseca).

Povijest bolesti za operaciju: Dijabetička angiopatija. Trofički defekt površine tabana lijevog stopala. Početak gangrene III i IV lijevog stopala

I. Podaci o putovnici.

1. Puno ime

2. Dob 54 godine / 24.05.43 g. /

3. Spol ženski

4. Profesionalni umirovljenik, invalid II. Skupine

5. Kućna adresa Krasnodar, općina Karasunsky, st. Novorossiysk 178, apt. 10

6. Vrijeme prijema u kliniku 6.02.98 10 30

7. Dijagnoza dijabetesa prijema. Početna gangrena lijevog stopala.

8. Klinička dijagnoza

II. Pritužbe pri prijamu.

Pacijent se žali na oštar, uporan bol u lijevom stopalu; edem posljednji nakon hodanja; edem, hiperemija, parestezija u područjima II, III, IV prsti lijevog stopala; slabost.

III Povijest ove bolesti.

Ona se smatra pacijenticom tijekom posljednjih 7 mjeseci, kada se blister odrezao između III i IV prsta na plantarnoj površini lijevog stopala, što je rezultiralo pukotinom veličine 0.5-1.0 cm. Tretiran je neovisno bez rezultata. Kvar je povećan. Posljednjih 7 dana bilo je gore navedenih pritužbi koje su dovele do liječenja meda u hitnoj bolnici. pomoći.

IV. Anamneza života.

Rođen na vrijeme. Kongenitalna patologija nije. Razvio se i razvio u skladu s spolom i dobi. Od infekcija u djetinjstvu imala je vodene kozice, često je imala akutnu respiratornu bolest.

Nasljedna povijest nije opterećena.

Ozljede i operacije nisu. Transfuzija krvi poriče.

U ovom trenutku, pacijent ima menopauzu. Menzes od 14, redoviti ciklus. Tri trudnoće, dva roda. Dostava na vrijeme, bez značajki.

Nema loših navika.

Tuberkuloza, spolno prenosive bolesti, virusni hepatitis, tumori, malarija u sebi i rođaci poriču.

U kontaktu s infektivnim bolesnicima nije.

Alergijske reakcije nisu zabilježene.

Društvena povijest je uspješna: živi s obitelji.

Boluje od dijabetesa oko 10 godina. Inzulin uzima intramuskularno.

V. Objektivni podaci istraživanja.

Opći podaci.

Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Položaj je aktivan. Svijest je jasna. Temperatura tijela 36,7 ° C. Izgradite ispravnu, povećanu prehranu. Visina 165 cm, težina 70 kg. Koža i vidljive sluznice su čiste, normalne boje, vlažne. Krvarenja, osipi i ožiljci na koži i sluznici su odsutni. Subkutano masno tkivo je dobro definirano.

Pregledom i palpacijom dostupne su karotidne, subklavijske, radijacijske, temporalne, femoralne, dorzalne arterije stopala. Zidovi arterija su elastični. Pulsno ritmičko, srednje punjenje, 84 otkucaja u minuti, krvni tlak - 160/90 mm Hg.

Iz površnih vena, dostupna je velika safenska vena i medijalna safena za pregled i palpaciju. Vene su bezbolne, s okolnim tkivima nisu zalemljeni, bez pečata. Nema proširenih vena.

Limfni čvorovi nisu vidljivi i nisu opipljivi.

Muskulatura se razvija umjereno. Atrofija mišića tijekom pregleda nije otkrivena.

Deformiteti, asimetrija, bol na palpaciji lica, cerebralna lubanja br.

Oblik prsa je konusan. Deformacije, bez fraktura.

Nema patoloških zakrivljenosti kralježnice, deformacije zdjeličnih kostiju.

Spojevi su bezbolni s aktivnim i pasivnim pokretima, njihova konfiguracija se ne mijenja.

dišnog sustava.

Disanje kroz nos nije teško. Vrsta disanja je mješovita. NPV 22 u minuti. Oblik prsnog koša je normosteničan, nema deformiteta, bezbolan je na palpaciji, desna i lijeva polovica ravnomjerno sudjeluju u činu disanja. Perkusije - jasan plućni zvuk. Auskultacija je slušala vezikularno disanje, bez hripanja.

Visina stojećih vrhova:

- sprijeda, s obje strane: 3 cm iznad ključne kosti

- leđa: na razini IIV vratnog kralješka

Širina polja Krening - 4 cm.

Donje granice pluća:

Kardiovaskularni sustav.

Nema vidljivih izbočina i pulsacija u području srca.

Palpacija. Apikalni impuls nalazi se u interkostalnom prostoru od 1,5 cm prema unutra od sredine klavikularne linije. Srčani impuls nije određen. Epigastrični br.

Udaraljke. Granice relativne i apsolutne srčane tuposti se ne mijenjaju.

Širina vaskularnog snopa je 6 cm.

Promjer srca - 11 cm.

Konfiguracija srca se ne mijenja.

Oskultacija. Zvukovi srca su glasni, ritmički. Otkucaji srca 84 otkucaja u minuti, nenormalni zvukovi se ne čuju.

Pulsno ritmičko, srednje punjenje i napon. HELL - 160/90 mm.rt.st.

Probavni sustav.

vojnik

Inspekcija. Jezik mokar, čist. Sluznica unutarnjih površina usana, obraza, nepca, ždrijela normalne boje. Narukvice se ne mijenjaju. Miris iz usta je normalan.

Oblik trbuha je normalan. Trbuh je simetričan, nije natečen. Nema vidljive peristaltike i anti-peristaltike želuca i crijeva. Nema hernijskih izbočina. Redovito sudjeluje u činu disanja. Venski kolaterali su odsutni.

Palpacija. Kod površne palpacije trbuh je mekan, nema područja povišene osjetljivosti kože, trbušni mišići se ne razilaze, fenomen "zaštite mišića", kila i površinski tumori nisu otkriveni; Shchyotkinov simptom - Blumberg negativan.

S metodičnom, topografskom, dubokom, kliznom palpacijom na Obraztsovu - Stražeskom:

• sigmoidni kolon koji se može opipati u obliku glatkog, gustog, bezbolnog i bez bubnjanja cilindra, debljine 2,5-3 cm;
• cepum se palpira u obliku debelog cilindra s dva prsta, glatke površine, bezbolan i blago pomaknut;
• konačni segment ileuma je opipljiv u obliku tankoslojne cijevi koja daje glasno tutnjanje;
• slijepo crijevo nije opipljivo;
• poprečni dvotočka lako se pomiče gore i dolje u obliku poprečne, lučne, bezbolne niti
• veća zakrivljenost želuca se osjeća u obliku "oraha", koji se nalazi na kralježnici 2 cm iznad pupka.

Infiltrati, nema tumora.

Udaraljke. Iznad trbušne šupljine određen je bubnjarski udarni zvuk, viši iznad crijeva i niži iznad trbuha.

Oskultacija. Čuje se normalna intestinalna peristaltika.

. Jetra, slezena

Jetra je opipljiva na rubu obalnog luka: rub je oštar, površina je glatka, bezbolna. Veličina jetre Kurlov 9cm-8cm-7cm.

Žučni mjehur nije opipljiv.

Slezena nije opipljiva. Udar: dlinnik - 7 cm, promjer - 5 cm.

Urogenitalni organi.

Gledano iz lumbalnog područja, crvenilo, oteklina, bol nije otkrivena. Nema naprezanja lumbalnog mišića. Simptom dok je nanošenje slojeva negativno na obje strane. Bubrezi, mjehur nisu opipljivi. Nema disuričnih poremećaja.

Endokrini sustav.

Primarne i sekundarne spolne karakteristike odgovaraju spolu i dobi. Nema umanjenja rasta. Dijelovi tijela su proporcionalni. Štitnjača nije vidljiva i nije opipljiva.

Primarna patologija živčanog sustava i osjetilnih organa nisu identificirani.

Mjesto bolesti.

Zadnji dio lijevog stopala do donje 1/3 noge natečen je, koža se ljušti. Hyperemia, cijanoza III i IV prsta proteže se do sredine 1/3 stražnjeg stopala. Na plantarnoj površini lijevog stopala u podnožju prstiju III i IV stupnja, trofički defekt je ovalnog oblika, veličine 0,5-1 cm, s neravnim "grubim" rubovima. Dno ulkusa napravljeno je od čistih, gustih granulacija srednje grita tamno crvene boje. Iscjedak ozbiljan, oskudan. Periferna valovitost je smanjena, ud je topao na dodir. Gore navedeni simptomi mogu se kombinirati u sindrom ishemije ekstremiteta.

VI. Preliminarna dijagnoza i njezino obrazloženje.

Na temelju pritužbi oštrih, upornih bolova u lijevom stopalu; edem posljednji nakon hodanja; edem, hiperemija, parestezija u područjima II, III, IV prsti lijevog stopala; slabost; Povijest bolesti - razbolio se prije 7 mjeseci, kada je blister odrezan između III i IV prsta na plantarnoj površini lijevog stopala između III i IV, što je rezultiralo pukotinom od 0,5-1,0 cm. Samo-liječenje nije dalo rezultate. Kvar je povećan. Posljednjih 7 dana pojavile su se gore navedene pritužbe; povijest života - ima dijabetes oko 10 godina; Odabrani sindrom (sindrom ishemije ekstremiteta) može se dijagnosticirati: Dijabetička angiopatija. Trofički defekt površine tabana lijevog stopala. Početak gangrene III i IV lijevog prsta.

VII. Plan istraživanja i njegovo obrazloženje.

1. Laboratorijske i kliničke studije:

• kompletna krvna slika
• Analiza mokraće
• krv na mor
• Rh test krvi
• šećera u krvi dnevno na 6 00 i 20 00
• zgrušavanja krvi
• biokemijski test krvi
• elektroliti
• bilirubin
• AST, ALT

2. Rendgenski pregledi

rendgenski snimak lijeve noge za patologiju kostiju

3. Funkcionalne i instrumentalne metode:

4. Konzultacije specijalista: terapeuta, endokrinologa, neuropatologa

Ovdje možete preuzeti punu verziju povijesti bolesti u kirurgiji.