Poglavlje 17. Dijabetes Dijabetes
- Dijagnostika
Dijabetes melitus (DM) je skupina bolesti koje karakterizira kronična hiperglikemija 1. Osnova patogeneze dijabetesa je nedostatak inzulina u tijelu, koji može biti:
- apsolutno - u suprotnosti s izlučivanjem inzulina;
S smanjenjem broja receptora inzulina na staničnoj površini i razvoju stanične tolerancije na njegovo djelovanje;
In s povećanjem sinteze glukoze u tijelu 2.
Epidemiologija dijabetesa
Dijabetes je najčešća bolest endokrinih žlijezda: u 2000. godini u svijetu je registrirano 151 milijun bolesnika s dijabetesom tipa II. Broj pacijenata s dijabetesom tipa I je oko 4 puta manji. Većina bolesnika s dijabetesom također pati od brojnih bolesti, od kojih su najčešće ateroskleroza, koronarna arterijska bolest i hipertenzija. Otprilike 25% bolesnika s dijabetesom zahtijeva stalnu primjenu pripravaka inzulina.
Etiologija i patogeneza šećerne bolesti
Inzulin je polipeptidni hormon koji se sastoji od dva lanca aminokiselina. Sinteza inzulina odvija se u β-stanicama Langerhansovih otočića gušterače. Sintetizirani inzulin akumulira se u sekretornim granulama tih stanica u obliku kristala koji sadrže cink.
1 Hiperglikemija - povećanje koncentracije glukoze u krvi iznad 6,1 mmol / l.
Neki hormoni (glukogon, adrenalin i glukokortikoidi) stimuliraju sintezu glukoze u tijelu i / ili inhibiraju sintezu inzulina.
Oslobađanje inzulina iz sekretornih granula u krv se odvija pod utjecajem raznih čimbenika 1, od kojih je najvažniji porast koncentracije glukoze u krvi (povećano izlučivanje inzulina opaženo je nakon obroka). Kalijevi kanali sudjeluju u procesima oslobađanja inzulina iz β-stanica Langerhansovih otočića, čija je propusnost regulirana ATP-om. Kada se koncentracija glukoze u krvi poveća, njezin ulazak u β-stanice se povećava, što dovodi do povećanja ATP sinteze i zatvaranja kalijevih kanala. Ovaj proces uzrokuje depolarizaciju stanične membrane i povećanje ulaska Ca ++ iona u stanicu, što dovodi do oslobađanja inzulina iz granula.
Metabolizam inzulina. U plazmi inzulin nema proteina nosača, odnosno njegov poluživot ne prelazi 5-7 minuta. Metabolizam inzulina posebno je aktivan u jetri i bubrezima (kod trudnica u posteljici). U jednom prolazu kroz jetru, do 50% inzulina u njemu nestaje iz plazme. Dva enzimska sustava uključena su u metabolizam inzulina: inzulin-specifična proteinaza, koja se nalazi u mnogim tjelesnim tkivima, ali uglavnom u jetri i bubrezima; glutation-inzulin transhidrogenaza.
Na staničnoj površini molekule inzulina stupaju u interakciju s inzulinskim receptorima, koji su glikoproteinski kompleksi koji se sastoje od dvije podjedinice (α i β), povezane disulfidnim mostovima. Α-podjedinica je smještena izvanstanično i odgovorna je za komunikaciju s molekulom inzulina, te β-podjedinicu za konverziju signala. Inzulinski receptori se stalno sintetiziraju i razgrađuju, u prosjeku, životni vijek receptora na površini membrane je 7-12 sati, a njihov broj na površini jedne stanice doseže 20 tisuća.
Kod nekih bolesnika, dijabetes se javlja s formiranjem antitijela koja ometaju vezanje receptora na inzulin, što dovodi do inzulinske rezistencije. Nedostaci u strukturi receptora, genetski određeni, izuzetno su rijetki.
Fiziološki učinci inzulina u tijelu
• Stimulira prijenos glukoze kroz staničnu membranu difuzijom svjetlosti. Brzina glukoze u mišićnim i masnim stanicama određuje njen intenzitet
1 a-adrenomimetiki (epinefrin) inhibiraju izlučivanje inzulina čak iu prisutnosti glukoze, β-adrenomimetiki imaju suprotan učinak.
fosforilacija i daljnji metabolizam. Otprilike polovica glukoze koja se unosi u tijelo troši se na energetske potrebe (glikoliza), od 30 do 40% pretvara se u mast, a oko 10% u glikogen.
• Smanjuje koncentraciju glukoze u plazmi.
• Stimulira sintezu proteina i inhibira njihov slom - anabolički učinak.
• Potiče rast i reprodukciju stanica.
Nedostatak inzulina u dijabetesu dovodi prvenstveno do smanjenja unosa glukoze u stanice i do hiperglikemije. Posebno visoka koncentracija glukoze u krvnoj plazmi uočena je ubrzo nakon obroka (tzv. Postprandijalna hiperglikemija).
Normalno, bubrežni glomeruli su nepropusni za glukozu, ali s povećanjem njegove koncentracije u plazmi iznad 9-10 mmol / l, ona se aktivno izlučuje u mokraći (glikozurija). To, pak, dovodi do povećanja osmotskog tlaka urina, usporavajući reapsorpciju vode i elektrolita. Obujam dnevnog urina povećava se na 3-5 litara (u teškim slučajevima - 7-8 litara) - razvija se poliurija, a kao rezultat toga - dehidracija (hipohidracija) tijela (sl. 17-1), što je praćeno jakom žeđom. U nedostatku inzulina dolazi do prekomjernog raspada proteina i masti, koje stanice koriste kao izvore energije. Zbog toga, s jedne strane, tijelo gubi dušik (u obliku uree) i aminokiselina, as druge strane akumulira toksične produkte lipolize - ketone 1. Vrlo su važni u patofiziologiji dijabetesa: izlučivanje jakih kiselina (acetoacetične i β-hidroksibasilne kiseline) dovodi do gubitka pufernih kationa, smanjenja alkalne rezerve i ketoacidoze. Osobito osjetljiv na promjene u osmotskom tlaku krvi i na parametre acidobazne ravnoteže moždanog tkiva. Stoga, povećanje ketoacidoze može dovesti do ketoacidne kome, a zatim do nepovratnog oštećenja neurona i smrti pacijenta.
Acetil-CoA, koji se formira u jetri tijekom brze oksidacije masnih kiselina, tada se pretvara u acetoacetatnu kiselinu, koja se pretvara u β-hidroksi maslačnu kiselinu i dekarboksilira u aceton. Proizvodi lipolize mogu se otkriti u krvi i mokraći bolesnika (ketoni ili ketonska tijela).
Sl. 17-1. Patofiziologija insulinske insuficijencije u tijelu
Dijabetes uzrokuje brojne komplikacije koje mogu biti teže od osnovne bolesti, što dovodi do invalidnosti i smrti pacijenata. Temelj većine komplikacija je oštećenje krvnih žila tijekom ateroskleroze i glikozilacije proteina (vezivanje glukoze za proteinske molekule).
Glavne komplikacije dijabetesa
• Ateroskleroza (povećanje koncentracije slobodnih masnih kiselina u krvi), što dovodi do razvoja makrovaskularnih komplikacija (ateroskleroza je neposredni uzrok smrti 65% dijabetičara):
• Nefropatija (oštećenje bubrega) s progresijom CRF-a (javlja se u 9-18% bolesnika).
• Neuropatija (uglavnom pogađa periferne živce).
• Retinopatija (oštećenje mrežnice koja rezultira sljepoćom) i katarakte (smanjena prozirnost leće).
• Smanjenje otpornosti organizma na zarazne bolesti.
• Trofički poremećaji (s nastankom čireva koji ne liječe). Odvojeno se razlikuje sindrom dijabetičkog stopala, što znači infekciju, čir i / ili razaranje dubokih tkiva stopala, povezano s neurološkim poremećajima (neuropatija) i smanjenjem glavnog krvnog protoka (angiopatija) u arterijama donjih ekstremiteta. Sindrom dijabetičkog stopala je najčešća komplikacija dijabetesa.
Klasifikacija dijabetesa
Trenutno postoje dva glavna klinička oblika.
Usporedna obilježja ovih tipova dijabetesa prikazana su u tablici. 17-1.
Tablica 17-1. Usporedna obilježja glavnih tipova dijabetesa
Na kraju tablice. 17-1
Dijabetes tipa I je polietiološki sindrom uzrokovan apsolutnim nedostatkom inzulina, što dovodi do kršenja ugljikohidrata, a zatim i drugih vrsta metabolizma. Dijabetes tipa I nastaje kao posljedica autoimunog uništavanja stanica gušterače koje proizvode inzulin (autoimuna varijanta) ili spontano (idiopatska varijanta). Dijabetes tipa I je autoimuna bolest u kojoj specifična antitijela oštećuju β-stanice Langerhansovih otočića postupno (tijekom nekoliko godina) što dovodi do njihove potpune smrti. Dijabetes tipa I obično se razvija u mladoj dobi i zahtijeva doživotnu nadomjesnu terapiju inzulinom.
Dijagnoza dijabetesa tipa I provodi se samo uz obvezno određivanje koncentracije glukoze u plazmi (glikemija), kao i na temelju tipične kliničke slike (progresivni gubitak težine, razvoj ketoacidoze, progresivna fizička slabost) (Tablica 17-2).
Tablica 17-2. Laboratorijski kriteriji za dijabetes prema koncentraciji glukoze u krvi (mol / l)
Liječenje dijabetesa tipa I uključuje dijetalnu terapiju, vježbanje, terapiju inzulinom. Od velike je važnosti obuka pacijenata, budući da pacijent postaje glavni izvršitelj medicinskih preporuka.
Dijabetes tipa II je sindrom hiperglikemije, kronična bolest uzrokovana pretežno rezistencijom na inzulin i relativnim nedostatkom inzulina, ili dominantnim defektom sekrecije inzulina sa ili bez inzulinske rezistencije. Dijabetes tipa II čini 80% svih slučajeva dijabetesa. Dijabetes tipa II
obično se razboli u odrasloj dobi. Ovi pacijenti često imaju genetsku predispoziciju i karakterizirani su očuvanjem (djelomičnim) sinteze inzulina. Nadomjesna inzulinska terapija općenito nije potrebna za bolesnike s dijabetesom tipa II.
Postoje i druge vrste dijabetesa: trudnice s dijabetesom, dijabetes na pozadini Itsenkove bolesti - Cushing 1 ili dugotrajna primjena glukokortikoida, kao i kod bolesnika s teškim lezijama gušterače (akutni i kronični pankreatitis).
Simptom kompleks dijabetesa
Glavni znakovi bolesti su umor, poliurija (povećanje volumena urina), polidipsija (žeđ, često pijenje) i polifagija (povećan apetit). Osim toga, karakteristične manifestacije kože (svrbež, osobito u perineumu, čirevi, karbunkli), zamagljen vid, gubitak težine, razdražljivost.
Tijekom dijabetesa razlikuje se stanje kompenzacije i dekompenzacije. U potonjem slučaju, pacijent razvija dehidraciju (suha koža i sluznice), letargija, oštra jačina žeđi. Bolesnici s dekompenzacijom dijabetesa imaju visok rizik od razvoja ketoacidne kome. Neposredni uzroci dekompenzacije dijabetesa mogu biti stres, prekomjerno tjelesno naprezanje, grubo kršenje prehrane, infekcije, pogoršanje pridruženih bolesti. Koma kod dijabetesa može se razviti u hiper i hipoglikemijskim uvjetima. Hipoglikemija je stanje u kojem je koncentracija glukoze u krvi manja od 3,5 mmol / l, što je praćeno aktivacijom kon- trinusnih hormona (prvenstveno oslobađanjem kateholamina od nadbubrežnih žlijezda). Hipoglikemična koma se razvija brzo (u roku od nekoliko minuta), manifestira se teškom slabošću, tahikardijom, hladnim znojem, gubitkom svijesti. U nedostatku hitne skrbi, hipoglikemična koma može dovesti do smrti pacijenta. Hiperglikemijsko stanje karakterizira sporo, postupno povećanje simptoma: žeđ, letargija, letargija do gubitka svijesti i razvoj hiperglikemijske kome.
Sindrom i bolest karakterizira povećana sinteza glukokortikoida u prisutnosti pacijenta s tumorima koji proizvode hormone.
Dijagnoza i metode pregleda bolesnika s dijabetesom
Postoji sumnja na prisutnost dijabetesa na temelju karakterističnih tegoba (poliurija, polidipsija i polifagija).
Pri pregledu se uočava pretilost (dijabetes tipa II) ili smanjenje tjelesne težine (dijabetes tipa I), a često se otkriva i suha koža. U uznapredovalim slučajevima mogu postojati trofički poremećaji (čirevi, gangrena donjih ekstremiteta).
Međutim, za potvrdu dijagnoze potrebni su laboratorijski testovi - određivanje koncentracije glukoze u krvi i urinu. Ponekad je za potvrdu dijagnoze potrebno provesti test opterećenja glukozom.
Za dijagnozu ketoacidoze koristite analizu urina za ketonska tijela.
Smatra se da je kriterij za bolesnika s dijabetesom povećanje koncentracije glukoze u krvi natašte veće od 6,1 mmol / l.
Klinički i farmakološki pristupi liječenju dijabetesa tipa I
Svi bolesnici s dijabetesom tipa I prikazani su doživotnom nadomjesnom terapijom za inzulin.
Izlučivanje inzulina kod zdrave osobe je neravnomjerno tijekom dana. Mogu se razlikovati sljedeća razdoblja:
- bazalno (pozadinsko) izlučivanje inzulina, čija vrijednost ne ovisi o unosu hrane i iznosi oko 1 U inzulina na sat;
- tijekom obroka dolazi do dodatnog (stimuliranog) izlučivanja inzulina - oko 1-2 U inzulina na svakih 10 g ugljikohidrata koji ulaze u tijelo.
Iz toga slijedi da nadomjesna terapija inzulinom treba oponašati složenu fiziološku kinetiku sekrecije inzulina: prije jela pacijent treba primiti inzulin s kratkim trajanjem djelovanja, te održavati potrebnu koncentraciju inzulina između obroka i noću - lijekova dugog djelovanja sa sporim ( 1 U / h) oslobađanje aktivne tvari.
Doza lijekova potrebnih za liječenje pacijenta ovisi o koncentraciji glukoze u krvi, koja, pak, ovisi o nizu čimbenika - prirodi prehrane, fizičkom naporu, prisutnosti
davanja koja predisponiraju za dekompenzaciju. Prekomjerna koncentracija inzulina još je opasnija za pacijenta od njegovog neuspjeha; to je zbog činjenice da se uz višak inzulina javlja hipoglikemijsko stanje koje ugrožava život. Stoga se adekvatno i sigurno liječenje može pružiti samo ako je pacijent dobio posebnu obuku, koja bi trebala uključivati sljedeće aspekte:
- poznavanje pravila racionalne prehrane kod dijabetesa (ograničavanje lako probavljivih ugljikohidrata);
- procjenu energetske vrijednosti hrane (u tu svrhu koristiti posebne tablice ili sustav "kruhova" 1);
- učenje odgovarajuće tehnike za primjenu inzulina;
- osposobljavanje za prevenciju komplikacija dijabetesa (njegu stopala, kako bi se spriječio sindrom dijabetičkog stopala);
- Upoznavanje bolesnika sa simptomima hipoglikemije i metoda hitne skrbi u ovom stanju;
- upućivanje pacijenata na dopuštenu razinu tjelesne aktivnosti;
- učenje pravila ponašanja u nestandardnim situacijama (što učiniti ako se propušta još jedna injekcija inzulina, što učiniti s respiratornom infekcijom).
Najčešći režim liječenja inzulinom trenutno 2
• Prije doručka - inzulin dugotrajnog djelovanja (12 h) + inzulin kratkog djelovanja.
• Prije ručka - kratkodjelujući inzulin.
• Prije večere - kratkodjelujući inzulin.
• Za noć - djelovanje produženog inzulina (12 h). Praćenje učinkovitosti liječenja provodi pacijent.
(ili medicinsko osoblje, ako ga pacijent ne može sam izvršiti) pomoću prijenosnih instrumenata ili test traka za određivanje koncentracije glukoze u krvi.
1 Istovremeno, energetska vrijednost svih proizvoda procjenjuje se brojem krušnih jedinica u jednom dijelu. Pacijentu se, ovisno o težini stanja, preporuča da ograniči prehranu na određeni broj kruhova, na temelju kojih može planirati svoju prehranu.
2 Alternativni režimi liječenja.
Učinkovitost liječenja je naznačena postizanjem koncentracije glukoze:
- prije jela - 3,9-6,7 mmol / l;
- nakon jedenja 1, jedan od oralnih hipoglikemijskih lijekova (PSSP) je također dodan u liječenje.
• Strategija intenzivnog liječenja. Ovim pristupom cilj liječenja je postići ciljanu koncentraciju glukoze i lipida u krvi (Tablica 17-3). To se postiže korištenjem jednog PSSP-a, au slučaju neučinkovitosti - nekoliko lijekova ili kombinacija PSSP-a s inzulinom. Dodatni uvjeti za intenzivno liječenje uključuju:
- optimizacija tjelesne težine na normalnu razinu;
- niskokalorična dijeta s niskim sadržajem ugljikohidrata i lipida;
- česti, djelomični (5-6 puta dnevno) obroci;
- racionalna razina tjelesne aktivnosti. Dugogodišnje (dvadesetogodišnje) kontrolirano istraživanje u više centara, u koje je bilo uključeno 5.000 pacijenata s dijabetesom tipa II, utvrdilo je značajno (za 21%) smanjenje rizika od komplikacija dijabetesa kada se koristi intenzivna terapija.
1 Smanjenje tjelesne težine u bolesnika s dijabetesom tipa II u nekim slučajevima omogućuje prevladavanje tolerancije na inzulin i normalizaciju koncentracije glukoze u krvi.
Tablica 17-3. Ciljevi liječenja dijabetesa tipa II
Svrha PSSP-a je pokazana onima kod kojih dijeta u kombinaciji sa gubitkom težine i vježbanjem tijekom 3 mjeseca ne osigurava kompenzaciju za metabolizam ugljikohidrata. Trenutno je dostupno šest farmakoloških skupina PSSP-a s različitim mehanizmima djelovanja. Njihov izbor je često problem koji endokrinolog mora riješiti. Za liječenje novodijagnosticiranog dijabetesa tipa II smatraju se antagonisti nesulfonil-uree, kao što su derivati meglitinida (repaglinid), lijekovi prvog izbora. Kod liječenja bolesnika s malim stupnjem hiperglikemije i povećane tjelesne težine poželjno je davati bigvanide, au težim slučajevima i derivate sulfoniluree. Kada se kombiniraju dva PSSP-a, kombinirano prepisivanje lijekova s drugačijim mehanizmom djelovanja smatra se racionalnim (vidi Poglavlje 27, Tablica 27-4). Dodatni uvjet za pravilan tretman je edukacija pacijenata.
Inzulin se propisuje bolesnicima s dijabetesom tipa II samo s dekompenzacijom:
- ketoacidoza i koma;
- pristupanje zaraznim bolestima;
- kirurške intervencije (u uvjetima koji predisponiraju razvoj dekompenzacije);
U tim slučajevima, propisivanje inzulina je privremeno, a zatim se pacijent vraća u PSSP. Relativna indikacija za propisivanje inzulinskih lijekova je neučinkovitost PSSP-a, njihova netolerancija i nedavno dijagnosticiran dijabetes tipa II s visokim stupnjem hiperglikemije.
Kontrola sigurnosti liječenja dijabetesa
Glavni NLR u liječenju dijabetesa je hipoglikemija (smanjenje koncentracije glukoze *), koja se, za razliku od suspenzija cinka-inzulina, može miješati u jednoj štrcaljki s kratkodjelujućim inzulinima. Početak djelovanja humulina NPH * (1,5–2 sata nakon ubrizgavanja) objašnjava maksimalni učinak topljivog inzulina, tako da istodobna primjena oba lijeka ne uzrokuje dodatnu hiperglikemiju. Insulini s srednjim trajanjem djelovanja propisuju se 2 puta dnevno (rjeđe - 1 put dnevno, noću ili 3 puta dnevno). Važno je napomenuti da stvarno trajanje djelovanja takvih lijekova ovisi o njihovoj dozi - uz primjenu niskih doza, učinak završava brže nego s visokim dozama. Svi inzulini s srednjim ili produljenim djelovanjem propisuju se samo subkutano.
NLR. Predoziranje inzulinom ili (češće) povreda prehrane tijekom liječenja inzulinom može dovesti do razvoja hipoglikemije ili hipoglikemijske kome. Neki bolesnici mogu razviti alergijske reakcije na uzimanje inzulina. U mjestima potkožnih injekcija postoje mjesta lipodistrofije. NLR također uključuje rezistenciju na inzulin s nastankom Samoji sindroma (spontana hipoglikemija s kasnijim razvojem hiperglikemije).
17.2. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA PRIPRAVA SULPHONILMOLEVINA
Farmakodinamiku. Preparati sulfonilureje imaju sposobnost stimuliranja lučenja inzulina pomoću β-stanica gušterače (ali samo u slučaju kada su stanice zadržale sposobnost proizvodnje inzulina) - Tablica. 17-4. Ovo svojstvo je posljedica njihove interakcije sa specifičnim receptorima na površini stanice, koji, poput receptora inzulina, uzrokuju zatvaranje kalijevih kanala i depolarizaciju staničnih membrana. U prisutnosti glukoze, stimulirajući učinak derivata sulfoniluree je izraženiji zbog činjenice da ovi lijekovi koriste isti mehanizam aktivacije β-stanica kao glukoza. Razlika između pojedinih lijekova u ovoj skupini uglavnom se odnosi na farmakokinetiku.
Tablica 17-4. Oralne skupine lijekova za snižavanje glukoze
Na kraju tablice. 17-4
Pojavljuje se unutar 1 godine liječenja.
Doze derivata sulfoniluree odabiru se pojedinačno titracijom (interval između imenovanja sljedeće titrirane doze treba biti 1-2 tjedna).
Farmakokinetika. Lijekovi sulfonilureje dobro se apsorbiraju iz gastrointestinalnog trakta, a glavne razlike u farmakokinetici tih lijekova određuju se svojstvima njihove eliminacije (Tablica 17-5).
Tablica 17-5. Farmakokinetika derivata sulfoniluree
NLR. Najozbiljniji NLR kada se uzimaju lijekovi za sulfonilureu smatra se hipoglikemijom koja se javlja s neodgovarajućom selekcijom doze ili pogreškama u prehrani. Za razliku od hipoglikemije s liječenjem inzulinom, hipoglikemija s predoziranjem lijekovima za sulfonilureu je produljena.
zbog dužeg trajanja hipoglikemijskog djelovanja ovih lijekova. Čak i nakon ponovnog uspostavljanja normalne koncentracije glukoze u krvi, hipoglikemija se može ponoviti sljedećih 12-72 sata.
Lijekovi u ovoj skupini također mogu uzrokovati dispeptički sindrom (gubitak apetita, bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, proljev), koji se razvija tijekom prvih mjeseci liječenja i obično ne zahtijeva prekid liječenja. Alergijske reakcije smatraju se ozbiljnijim zbog NLR, hematopoetskih poremećaja - pancitopenije 1, toksičnog oštećenja jetre i bubrega. Osim toga, lijekovi iz ove skupine mogu uzrokovati povećanje tjelesne težine.
Interakcija lijekova sulfonilureje: povećava se hipoglikemijsko djelovanje u kombinaciji sa salicilatima, butadionom, lijekovima protiv tuberkuloze, kloramfenikolom, tetraciklinskim antibioticima, MAO inhibitorima i BAB. Slabljenje hipoglikemijskog učinka opaženo je kod kombiniranja PSSP-a s oralnim kontraceptivima, klorpromazinom, simpatomimeticima, glukokortikoidima, tiroidnim hormonima i pripravcima koji sadrže nikotinsku kiselinu.
Rezistencija na lijekove sulfoniluree. U nedostatku učinka snižavanja glukoze na pripravke sulfonilureje, čak i kada su propisani u najvećoj dozi, potrebno je navesti da pacijent ima primarnu rezistenciju, koja se primjećuje u 5% bolesnika s dijabetesom tipa II. U pravilu, prisutnost primarnog otpora znači nemogućnost β-stanica gušterače da obavljaju svoje funkcije, a za takve pacijente je pokazano da daju inzulin. Sekundarni otpor razvija se nakon nekoliko godina liječenja, svake godine ovaj fenomen javlja se u 5-10% bolesnika. Uzrok sekundarne rezistencije obično leži u progresiji bolesti, a ovo stanje također zahtijeva davanje inzulina. U drugim slučajevima, neučinkovitost ovih lijekova može biti uzrokovana pogoršanjem komorbiditeta, i obično nakon terapije inzulinom, vraća se osjetljivost β-stanica na sulfonilureu.
Glibenklamid (Manil *) je najčešće korišten PSSP u svijetu. Postoje dva oblika lijeka:
1 Smanjenje broja svih krvnih stanica - anemija, leukopenija i trombocitopenija.
- obično - tablete od 5 mg s bioraspoloživošću do 70% i poluživotom od 10-12 sati;
- mikro-ionizirane tablete od 1,75 i 3,5 mg, s bioraspoloživošću blizu 100%, i poluživot od nekoliko manje od 10 sati.
Dnevna doza glibenklamida u uobičajenom obliku kreće se od 2,5 do 20 mg. U Ruskoj Federaciji je uobičajeno da se glibenklamid propisuje 3 puta dnevno, ali zbog velikog trajanja učinka ovog lijeka, njegova svrha se smatra optimalnijom 1 ili 2 puta dnevno (u ovom drugom slučaju, jutarnja doza je jednaka večernjoj dozi ili je njihov omjer 2: 1). Uzmite glibenklamid 30 minuta prije jela.
Učinkovitost ioniziranog oblika glibenklamida je 50-75% uobičajenog oblika kada se koristi ista doza. Mikroionizirani glibenklamid počinje se aktivno apsorbirati unutar 5 minuta nakon uzimanja, a interval između uzimanja lijeka i hrane može se smanjiti. Maksimalna koncentracija lijeka u krvi također je zabilježena ranije, što se podudara s vrhuncem postprandijalne glikemije. Djelovanje ovog oblika glibenklamida traje oko 24 sata, što vam omogućuje da stimulirate lučenje inzulina tijekom dana i smanjuje rizik od hipoglikemije.
Glipizid - također je predstavljen s dva oblika s različitom kinetikom: tradicionalni i retardirani GITS 1 oblik (glibenez retard *).
Lijek se propisuje u dozi od 2,5 do 20 mg dnevno, podijeljena u dvije doze. Glipisid u obliku gastrointestinalnog terapijskog sustava uzima se 1 puta dnevno. Razlika ovog oblika leži u strukturi tablete, čija se jezgra sastoji od dva sloja okružena polupropusnom membranom za vodu. Jedan od slojeva jezgre sadrži lijekove, druge - neutralne tvari s visokom osmotskom aktivnošću. Voda, koja prodire u ljekoviti oblik, nakuplja se u osmotskom sloju, koji, ekspandirajući, postupno "istiskuje" aktivnu tvar, kroz najmanji otvor na površini tablete, načinjen laserom. To osigurava ravnomjerno oslobađanje lijeka tijekom dana i smanjuje rizik od hipoglikemije. Lijek u retardnom obliku počinje djelovati 2-3 sata nakon primjene, maksimum se postiže nakon 6-12 sati
GITS - gastrointestinalni terapijski sustav.
Koncentracija lijeka u plazmi doseže se 50. dana liječenja. Jedenje gotovo ne utječe na kinetiku i farmakodinamiku ovog lijeka.
Gliklazid (diabeton MB *) je donekle inferiorniji u odnosu na glibenklamid u smislu njegove učinkovitosti, ali uz stimulaciju β-stanica pankreasa može poboljšati mikrocirkulaciju i reološka svojstva krvi. Lijek stimulira pretežno ranu fazu izlučivanja inzulina. Gliklazid se uzima 2 puta dnevno. Postoji oblik s promijenjenim svojstvima - diabeton MB *, koji ima gotovo 100% biodostupnost, a daje se 1 puta dnevno (efektivna doza za uzimanje ovog oblika lijeka je 2 puta manja nego u liječenju konvencionalnim gliklazidom).
Glimepirid (amaril *) stupa u interakciju s receptorom koji nije receptor sulfoniluree, dok je oslobađanje inzulina kada se koristi 2,5-3 puta brže nego kod glibenklamida (mehanizam stimulacije β-stanica u oba lijeka je isti). Osim toga, povećano izlučivanje inzulina javlja se samo nakon obroka (u prisutnosti glukoze), tako da kada se koristi glimepirid, gotovo da nema hipoglikemije. Lijek se proizvodi u tabletama od 1, 2, 3, 4 i 6 mg, što stvara dodatnu pogodnost u primjeni; osim toga, može se davati samo jednom dnevno.
Glykvidon je gotovo u potpunosti (95%) izveden iz fecesa, što vam omogućuje primjenu ovog lijeka za CRF. Glikvidon - jedini PSSP koji se može propisati bolesnicima s teškom dijabetičkom nefropatijom.
17.3. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA BIGUANIDA
Farmakodinamiku. Biguanidi se koriste za liječenje blagih ili umjerenih oblika dijabetesa tipa II u bolesnika s povećanom tjelesnom težinom. Oni ne utječu na oslobađanje inzulina, ali u prisustvu potonjeg povećavaju stupanj iskorištenosti glukoze u tkivima. Biguanidi smanjuju proizvodnju glukoze iz glikogena u jetri i usporavaju apsorpciju ugljikohidrata u crijevima. Sve to omogućuje kombinaciju bigvanida s pripravcima sulfoniluree.
Biguanidi smanjuju lipogenezu i koncentraciju triglicerida u krvi, ali povećavaju lipolizu, koncentraciju slobodnih masnih kiselina i glicerola. (Primjena metformina u bolesnika s MS-om; vidi pojedinosti u poglavlju 16.)
Farmakokinetika. Lijekovi u ovoj skupini razlikuju se po kratkotrajnom djelovanju, uglavnom se izlučuju putem bubrega (Tablica 17-6).
Tablica 17-6. Farmakokinetika bigvanida
Biološka raspoloživost najčešće korištenog lijeka iz ove skupine - metformin - iznosi 50-60%. Njihovim imenovanjem u dozi većoj od 3 g nema daljnjeg povećanja hipoglikemijskog učinka. Metformin se uzima istovremeno s hranom.
NLR. Biguanidi povećavaju anaerobnu glikolizu, proizvodnju laktata i piruvata u krvi i mogu uzrokovati laktatnu acidozu. Istovremeno s narušavanjem apsorpcije glukoze u tankom crijevu smanjuju apsorpciju aminokiselina, žučnih kiselina, vode, vitamina B12, folna kiselina. Neprihvatljivo je koristiti bigvanide u bolesnika koji konzumiraju fruktozu u prehrani, zbog velike vjerojatnosti laktatne acidoze. Najniži rizik od razvoja laktatne acidoze uočen je kod primjene metformina.
U liječenju bigvanidima može se pojaviti fotosenzibilizacija, mučnina, metalni okus u ustima i povraćanje. Osim toga, uporaba ovih lijekova može uzrokovati povećanje aktivnosti enzima jetre (alkalna fosfataza) i razvoj kolestaze. Međutim, ovi fenomeni nestaju sami za 5-6 tjedana nakon povlačenja lijeka. NLR također uključuje leukopeniju i agranulocitozu.
Interakcija. Lijekovi salicilata i sulfoniluree pojačavaju djelovanje bigvanida.
17.4. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA PRIPREMA ZA SMANJENJE USMENOG ŠEĆERA OSTALIH FARMAKOLOŠKIH
Ova skupina PSSP-ova uključuje pseudo-tetrasaharide (acarbo-for), koji kompetitivno interagiraju s probavnim enzimima (saharoza, maltaza, dekstraz), usporavajući procese fermentacije i apsorpcije di-, oligo- i polisaharida, što pomaže smanjiti razinu postprandijalne hiperglikemije. Akarboza je najučinkovitija u bolesnika s izoliranom postprandijalnom hiperglikemijom i normalnom koncentracijom glukoze u krvi.
NLR ovih lijekova uključuje nadutost i proljev (aktivacija crijevne mikroflore u pozadini visokog sadržaja ugljikohidrata u fekalnim masama).
Sam akarboza ne uzrokuje hipoglikemiju, ali može pojačati hipoglikemijski učinak drugih PSSP-ova.
(O primjeni akarboze u bolesnika s MS - vidi poglavlje 16.)
Prandijalni regulatori glikemije
Na ruskom tržištu lijekovi iz ove skupine zastupljeni su zemljom od repe (još jedan lijek ove skupine je nateglinid). Kao i derivati sulfoniluree, ovi lijekovi stimuliraju izlučivanje inzulina β-stanicama gušterače, ali za to koriste receptor koji nije sulfonilurea. Istovremeno, stanična stimulacija je moguća samo u prisutnosti glukoze (pri koncentraciji glukoze> 5 mmol / l), a učinkovitost repaglinida je nekoliko puta veća od učinkovitosti pripravaka sulfonilureje.
Repaglinid se brzo apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, početak djelovanja zabilježen je 5-10 minuta nakon uzimanja, što omogućuje kombiniranje s hranom. Maksimalna koncentracija u plazmi se postiže nakon 40-60 minuta, a trajanje djelovanja ne prelazi 3 sata, tako da parametri kinetike repaglinida omogućuju učinkovito suzbijanje postprandijalne hiperglikemije, uz minimalni rizik od razvoja hipoglikemijskih stanja. Izlazni popravak
glinid 90% žuči, što omogućuje da se lijek prepiše bolesnicima s oštećenom bubrežnom funkcijom.
Repaglinid se propisuje u dozi od 0,5 do 4 mg prije obroka (2-4 puta dnevno). Ako pacijent ne želi jesti, sljedeću dozu treba poništiti.
Djelovanje tiazolidindiona (pioglitazona, rosiglitazona) je povećanje osjetljivosti tkiva na inzulin. Međutim, za razliku od bigvanida, lijekovi tipa tiazolidindion djeluju na transkripciju gena odgovornih za prijenos inzulinskih učinaka u stanicama, i stoga im je potrebno nekoliko mjeseci da ostvare svoje učinke. Preparati ove skupine ne uzrokuju hipoglikemiju, tako da se mogu sigurno kombinirati s inzulinom i PSSP-om.
Pioglitazone propisan 1 put dnevno, bez obzira na obrok, tijekom liječenja je potrebno za kontrolu aktivnosti jetrenih enzima.
Vildagliptin je novi inhibitor dipeptidil peptidaze-4 koji poboljšava kontrolu glikemije korekcijom oštećene funkcije β-stanica gušterače, čime se povećava izlučivanje inzulina i smanjuje izlučivanje glukagona. Lijek nije bio-transformiran uz sudjelovanje citokroma P-450, a interakcije lijekova s najčešće propisanim lijekovima također nisu identificirane.
PATOFIZIOLOGIJA RAZMJENE ugljikovodika. ŠEĆERNA DIJABETES
U probavnom traktu krajnji produkti digestije ugljikohidrata su glukoza, fruktoza i galaktoza. Glavni ugljikohidrat koji cirkulira u krvi je glukoza (normalna razina glukoze u krvnoj plazmi je 3,3-5,5 mmol / l).
Prijenos glukoze kroz staničnu membranu. Glukoza se veže na proteine nosače koji transportiraju glukozu kroz staničnu membranu u stanicu putem olakšane difuzije. Glavni aktivator transmembranskog prijenosa glukoze je inzulin. Pod utjecajem inzulina, brzina i količina glukoze transportirane kroz stanične membrane značajno se povećavaju.
Fosforilacija glukoze. Glukoza koja ulazi u stanice je fosforilirana enzimom glukokinaza.
Akumulacija glikogena i glikogenoliza. Nakon što uđe u stanice, glukoza se odmah koristi za stvaranje energije ili se akumulira u obliku glikogena (velikog polimera molekula glukoze). Sve stanice u tijelu mogu pohraniti neki glikogen, ali samo hepatociti, vlakna skeletnih mišića i kardiomiociti mogu odložiti velike količine glikogena. Velike molekule glikogena talože se u obliku gustih granula. Proces stvaranja glikogena je glikogeneza. Pod utjecajem fosforilaze pojavljuje se glikogenoliza - proces cijepanja glikogena s nastankom glukoze. U mirovanju, ovaj enzim je u neaktiviranom stanju. Aktivacija fosforilaze pojavljuje se pod utjecajem adrenalina i glukagona.
Otpuštanje energije iz glukoze. Uz potpunu oksidaciju jedne molekule glukoze može se formirati 38 molekula ATP-a, 2 od njih tijekom glikolize, 2 u ciklusu limunske kiseline i 34 tijekom oksidativne fosforilacije.
Oslobađanje anaerobne energije. Postoje slučajevi kada kisik nije dostupan ili je prenizak za stanične procese oksidacije glukoze. Pod tim uvjetima, male količine energije mogu se osloboditi u stanicama putem glikolize, budući da kemijske reakcije cijepanja glukoze na piruvičnu kiselinu ne trebaju kisik. Stvorene su 2 molekule ATP-a i mliječne kiseline.
Regulacija cijepanja glukoze. Glikoliza i oksidativna fosforilacija su regulirani procesi. Oba procesa se stalno prate prema potrebama stanica za ATP. Ta se kontrola odnosi na mehanizme povratne sprege između koncentracija ATP i ADP. Jedan od elemenata energetske kontrole je inhibicijski učinak ATP-a na enzimske procese koji se odvijaju u početnim fazama glikolize. Višak ATP zaustavlja glikolizu s naknadnom inhibicijom metabolizma ugljikohidrata. Nasuprot tome, ADP povećava aktivnost glikolitičkih procesa. Čim ATP koriste tkiva, smanjuje se inhibitorni učinak ATP-a na enzime glikolize. U isto vrijeme, aktivnost enzima se povećava zbog formiranja ADP. Kada se stanični spremnici ATP prelijevaju, enzimatski procesi usporavaju.
Glukoneogenezu. Kada ugljikohidrati u tijelu postanu ispod normalnih razina, umjerena količina glukoze može se formirati iz aminokiselina i iz glicerolnog dijela masti tijekom glukoneogeneze. Oko 60% aminokiselina u tjelesnim proteinima lako se može pretvoriti u ugljikohidrate. Niska razina ugljikohidrata u stanicama i smanjenje sadržaja glukoze u krvi glavni su poticaji za povećanje intenziteta glukoneogeneze (regulirane glukokortikoidima).
Poremećaj metabolizma ugljikohidrata.
Poremećaji metabolizma ugljikohidrata javljaju se kada:
• Odcjepljenje i apsorpcija ugljikohidrata u probavnom traktu. Glavni uzroci su teška oštećenja crijeva, nedostatak amilolitičkih enzima, oštećenje fosforilacije glukoze u stanicama crijevne stijenke (nedostatak heksokinaze). Uz smanjenje apsorpcije ugljikohidrata, javljaju se hipoglikemija i gubitak težine, osmotski proljev.
· Sinteza, taloženje i razgradnja glikogena. Smanjenje sinteze glikogena događa se kod ozbiljnog oštećenja stanica jetre, kada je poremećena njihova funkcija oblikovanja glikogena (hepatitis) i tijekom hipoksije. Raspad glikogena pojačan je stresom (aktivacija simpatičkog živčanog sustava), teškim mišićnim radom, postom, povećanjem hormona koji stimuliraju glikogenolizu. Kada se glikogen smanjuje u tijelu, razvija se hipoglikemija, nakupljanje ketonskih tijela, intoksikacija, gubitak plastičnog materijala od strane stanica. Povećana sinteza glikogena dovodi do njezine prekomjerne akumulacije u jetri i drugim organima i tkivima i njihovom oštećenju. To je tipično za glikogenetsku - fermentopatiju (nasljedni nedostatak enzima koji kataliziraju razgradnju ili sintezu glikogena), naslijeđenu autosomno recesivno.
· Razmjena ugljikohidrata u organima i tkivima. Tijekom hipoksije (javlja se anaerobna oksidacija ugljikohidrata, nakupljanje mliječne i piruvične kiseline, acidoza), uz hipovitaminozu B1 (nedostatak kokarboksilaze, koja je protetska skupina enzima metabolizma ugljikohidrata).
Poremećaj neurohumoralne regulacije.
Povreda hormonalne razine regulacije dovodi do razvoja hipoglikemije ili hiperglikemije. Inzulin ima hipoglikemijski učinak. Kontrainsularni hormoni (glukagon, adrenalin, glukokortikoidi, somatotropin, hormoni štitnjače) - hiperglikemijski učinak.
Utjecaj živčanog sustava na metabolizam ugljikohidrata posredovan je hormonima: aktivacija simpatičkog živčanog sustava dovodi do povećanja sinteze adrenalina, parasimpatičkog - inzulina i glukagona, hipotalamus-hipofiza - glukokortikoida.
Hipoglikemija je sindrom koji se razvija kada se razina glukoze u krvi spusti ispod 3,8 mmol / l. Uzrok ovog sindroma može biti smanjenje opskrbe glukoze u krvi iz jetre i / ili crijeva, povećanje uporabe tkiva i eliminacija iz krvi, kao i kombinacija tih mehanizama.
· Inzulin - u slučaju predoziranja inzulinom u bolesnika sa šećernom bolešću, u prisutnosti inzulinoma (benigni tumor koji proizvodi inzulin).
· Zbog nedostatka kontraindularnih hormona - hipopituitarizma, hipokorticizma, hipotiroidizma, akutne insuficijencije funkcija nadbubrežne medule.
· Za neuspjeh razgradnje glikogena - glikogenoza, s otkazivanjem jetre (kronični hepatitis, ciroza jetre).
· Alimentarna - opća i ugljikohidratna gladovanja, crijevna i enzimopatska malapsorpcija ugljikohidrata, prolazna hipoglikemija novorođenčadi.
Kada se reapsorpcija glukoze u proksimalnim tubulima smanji, glikozurija se javlja kod trovanja mono jodoacetatom i foridzinom.
· Autoimuni oblici - insulinomimetičko djelovanje autoantitijela na receptore inzulina.
· Dugotrajno fizičko naprezanje.
· Hipoglikemijska reakcija - akutno privremeno smanjenje glukoze u krvi na donju granicu normale. Pojavljuje se kao posljedica prekomjernog izlučivanja inzulina 2-3 dana nakon početka gladovanja ili nekoliko sati nakon unošenja glukoze i pokazuje blagi osjećaj gladi, tremor mišića, tahikardiju.
· Hipoglikemijski sindrom - trajno snižavanje glukoze u krvi, praćeno poremećajima u tijelu. Manifestacije su povezane s prekomjernim izlučivanjem kateholamina (glad, mišićno tremor, znojenje, tahikardija) i poremećaji središnjeg živčanog sustava (glavobolja, vrtoglavica, zbunjenost, letargija, oštećenje vida).
· Hipoglikemična koma - razvija se s naglim padom glukoze u krvi, gubitkom svijesti, značajnim oštećenjem tjelesne aktivnosti. Od trenutka razvoja do smrti (u nedostatku odgovarajuće pomoći) prolaze minute.
Uzroci: predoziranje inzulinom, unos alkohola, prekomjerni fizički i psihički stres.
Patogeneza. Došlo je do kršenja energetske opskrbe neurona i stanica drugih organa zbog nedostatka glukoze, oštećenih membrana i enzima, dolazi do ionske neravnoteže, poremećaja stvaranja potencijala za odmor i djelovanje. Uz smanjenje glukoze u krvi, stimulira se oslobađanje hormona za povratnu regulaciju (adrenalin, glukagon, kortizol, somatotropin), ali kod hiperinzulinemije tkiva brzo postižu nastalu glukozu, a razina glukoze i dalje pada. Simptomi hipoglikemije pojavljuju se zbog odgovora na smanjenje glukoze i kompenzacijske reakcije na hipoglikemiju.
Tretman je usmjeren na uklanjanje hipoglikemije (primjene glukoze), liječenje osnovne bolesti, blokiranje patogenetskih veza hipoglikemijske kome i uklanjanje simptoma (glavobolja, tahikardija).
hiperglikemije - Sindrom karakteriziran povećanjem glukoze u krvi iznad normale.
Uzroci: endokrinopatija, prejedanje, neurološki i psihogeni poremećaji, patologija jetre.
Endokrinopatija dovodi do hiperglikemije kao rezultat nedostatka inzulina (njegovih učinaka) ili viška hormona kontra-inzulina (njihovih učinaka).
Prekomjerni glukagon može biti posljedica hiperplazije α-stanica otočića gušterače, što dovodi do stimulacije glukoneogeneze i glikogenolize.
Višak glukokortikoida javlja se kada hipertrofija ili tumori nadbubrežne kore, hipersekrecija kortikotropina, što dovodi do aktivacije glukoneogeneze i inhibicije aktivnosti heksokinaze.
Višak kateholamina (feokromocitoma) aktivira glikoneogenezu.
Višak hormona štitnjače nastaje kod difuznog ili nodalnog hormonski aktivnog gušavosti i dovodi do povećane glikogenolize i glukoneogeneze, inhibicije glikogeneze, aktivacije apsorpcije glukoze u crijevima.
Višak somatotropina (adenohipofizni adenom) aktivira glikogenolizu i inhibira iskorištenje glukoze.
Zbog nedostatka inzulina, vidjeti dijabetes.
Neurološki i psihogeni poremećaji uključuju mentalno uzbuđenje, stres, kauzalgiju, u kojoj se aktiviraju simpatički i hipotalamički-hipofizički sustavi - hormoni tih sustava dovode do hiperglikemije.
Prejedanje (dugotrajna prekomjerna potrošnja ugljikohidrata iz hrane) dovodi do povećane apsorpcije glukoze, višak ugljikohidrata u crijevu stimulira glikogenolizu u hepatocitima.
Patologija jetre - zbog insuficijencije jetre, hepatociti nisu u stanju sintetizirati glikogen iz glukoze.
· Hiperglikemijski sindrom - značajno povećanje razine glukoze (preko 10,5 - 11,5 mmol / l), praćeno poremećajima vitalne aktivnosti. Ona se manifestira glukozurijom, poliurijom, polidipsijom, hipohidratacijom i arterijskom hipotenzijom.
bolest skladištenja glikogena - Tipičan oblik metabolizma ugljikohidrata nasljednog ili kongenitalnog podrijetla, karakteriziran prekomjernim nakupljanjem glikogena u stanicama, što dovodi do poremećaja vitalne aktivnosti organizma.
Razvijaju se kao rezultat mutacija u genima koji kodiraju sintezu enzima za cijepanje ili stvaranje glikogena. To dovodi do odsutnosti ili niske aktivnosti enzima glikogenolize ili sinteze glikogena. Glikogenoze se uglavnom nasljeđuju na autosomno recesivni način.
Patofiziologija dijabetes melitusa
Patološka fiziologija dijabetesa
Nedostatak inzulina u dijabetes melitusu prvenstveno dovodi do smanjenja unosa glukoze u stanice i hiperglikemije. Osobito visok sadržaj glukoze u krvnoj plazmi opažen je ubrzo nakon jela (tzv. Postprandijalna hiperglikemija).
Normalno, glomeruli su nepropusni za glukozu, ali kada je razina u plazmi iznad 9-10 mmol / l, počinje aktivno izlučivati urinom (glukoza). To pak dovodi do povećanja osmotskog tlaka urina, usporavajući reapsorpciju vode i elektrolita putem bubrega. Količina dnevnog urina povećava se na 3-5 litara (u teškim slučajevima 7-8 litara), tj. razvija se poliurija i kao posljedica toga dehidracija (hipohidratacija) organizma (sl. 27.1),
Sl. 27.1. Patofiziologija nedostatka inzulina.
Sl. 27.1. patofiziologija
popraćena velikom žeđom. U nedostatku inzulina dolazi do prekomjernog raspada proteina i masti, koje stanice koriste kao izvore energije. S jedne strane, tijelo gubi dušik (u obliku uree) i aminokiselina, as druge strane akumulira toksične produkte lipolize - ketone1. Potonji igraju vrlo važnu ulogu u patofiziologiji dijabetesa melitusa: eliminacija jakih kiselina, koje su aceto-octena i p-hidroksibutarna kiselina, dovodi do gubitka pufernih kationa, smanjenja alkalne rezerve i ketoacidoze. Osobito osjetljiv na promjene u osmotskom tlaku krvi i na parametre acidobazne ravnoteže moždanog tkiva. Povećanje ketoacidoze može dovesti do ketoacidne kome, a kasnije do nepovratnog oštećenja neurona i smrti pacijenta.
Dijabetes melitus uzrokuje brojne komplikacije, od kojih su neke teže od samog dijabetesa i mogu dovesti do invaliditeta i smrti. Većina komplikacija temelji se na krvnim žilama zbog ateroskleroze i glikozilacije proteina (tj. Vezanje glukoze na proteinske molekule).
Glavne komplikacije dijabetesa:
• ateroskleroza, koja pak dovodi do razvoja makro-spastičkih komplikacija: infarkta miokarda i moždanog udara. Ateroskleroza postaje neposredan uzrok smrti za 65% dijabetičara;
• nefropatija (oštećenje bubrega) s progresijom kroničnog zatajenja bubrega (u 9-18% bolesnika);
Acetil-CoA, koji se formira u jetri za vrijeme brze oksidacije masnih kiselina, dalje se pretvara u acetoacetatnu kiselinu, koja je prenapučena u β-hidroksi maslačnu kiselinu, a zatim dekarboksilirana u aceton. Produkti lipolize mogu se otkriti u krvi i mokraći bolesnika (tzv. Ketoni ili ketonska tijela).
Diabetes mellitus -o 485
• neuropatija (zahvaćeni su uglavnom periferni živci);
• retinopatija (oštećenje mrežnice koja dovodi do sljepoće) i katarakte (smanjena transparentnost leće);
• smanjenje otpornosti organizma na infekcije;
• trofički poremećaji kože (uz nastanak čireva koji ne zacjeljuju). Odvojeno, sindrom dijabetičkog stopala (infekcija, ulkus i / ili uništenje dubokih tkiva stopala) izoliran je, što je povezano s neurološkim poremećajima (neuropatija) i smanjenjem glavnog krvnog protoka (angiopatija) u arterijama donjih ekstremiteta. Sindrom dijabetičkog stopala je najčešća komplikacija dijabetesa.
Datum dodavanja: 2016-03-15; Pregleda: 374;
VIŠE:
Stoga, ostavljajući mitohondrije, on se u citoplazmi dijeli na svoje originalne spojeve. Citoplazmatski acetil-CoA (Shema 1) može poslužiti kao supstrat u sintezi bilo IVH ili kolesterola.
Patofiziologija dijabetes melitusa
Ali, da bi se potaklo stvaranje visokih masnih kiselina, potrebno je dobiti malonil-CoA karboksilacijom acetil-CoA. Kao što je gore navedeno, enzim ove reakcije inhibiran je kontra-insularnim hormonima, a sav acetil-CoA oslobođen iz mitohondrija usmjeren je na sintezu kolesterola.
Gipertriatsilglitserolemiya. Povećana koncentracija IVH u krvi bolesnika s dijabetesom (vidi gore) doprinosi njihovoj penetraciji u citoplazmu hepatocita. No, uporaba visokih masnih kiselina s energetskom svrhom ne raste, jer ne mogu prevladati mitohondrijsku membranu (zbog nedostatka inzulina, rad nosača, karnitinski sustav, je smanjen). I nakupljanje u citoplazmi stanica, masne kiseline se koriste u lipogenezi (masna degeneracija jetre), uključene su u VLDL i otpuštaju se u krv.
Dislipidemija. Sve gore navedene promjene metabolizma lipida (pojačana sinteza kolesterola, PL glikozilacija) doprinose akumulaciji VLDL i LDL uz istodobno smanjenje vrijednosti HDL.
Povreda peroksidne homeostaze. Kao što je poznato, hipoksija, karakteristična za dijabetes, jedan je od induktora poda. Štoviše, supresija NADP +, koja je tako potrebna kao komponenta anti-radikalne zaštite, je smanjena zbog potiskivanja PFP-a.
Hyperasotemia. Tradicionalno, ovaj pojam se odnosi na zbroj vrijednosti spojeva koji sadrže niske molekularne dušikove (urea, aminokiseline, mokraćna kiselina, kreatin, kreatinin itd.). Hiperminoacidemija kod dijabetesa je uzrokovana: 1) oslabljenom propusnošću membrane za aminokiseline; 2) usporavanje upotrebe aminokiselina u biosintezi proteina Smanjena je brzina PPP-a, izvora ribose-5-fosfata, obvezne komponente mononukleotida uključenih u sintezu RNA-matrice u sintezi proteina (shema 1) Oba (1,2) oštećenja su posljedica nedostatka inzulina. I mnogi kontraindularni hormoni imaju višak kataboličkog učinka (Tablica 2), tj. aktivira proteolizu, koja također osigurava hiperaminoacidemiju.
Osim toga, kršenje uporabe glukoze s energijom za dijabetes zbog djelovanja istih kontra-inzulinskih hormona uzrokuje povećanje glukoneogeneze (shema 2), prvenstveno iz aminokiselina i ubrzavanje razgradnje ketogenih aminokiselina uz stvaranje ketonskih tijela - ne loših izvora energije. Jedan od krajnjih proizvoda obiju transformacija bit će amonijak, neutraliziran sintezom uree. Posljedično, kod dijabetesa je zabilježena povišena razina ove supstance (hiperkarbamidemija).
Smanjenje zaštitnih sila. Zbog nedostatka inzulina, brzina sinteze proteina je usporena (vidi gore), uključujući imunoglobuline. Štoviše, neki od njih nakon glikozilacije (vidi gore) gube svoja svojstva, a time i razvoj u bolesnika s pustularnim bolestima, furunkulozom itd.
Povećan osmotski krvni tlak zbog akumulacije raznih nisko-molekularnih spojeva (glukoza, amino, keto kiseline, laktat, PVC, itd.).
Dehidracija (dehidracija) tkiva zbog povećanog osmotskog tlaka krvi.
Acidoza, zbog nakupljanja kiselih produkata (acetoacetat, β-hidroksibutirat, laktat, piruvat, itd.).
Različiti - urias. Glikozurija, ketonurija, aminoacidurija, laktatna acidurija, itd. - zbog prekoračenja vrijednosti bubrežnog praga.
Povećana specifična težina mokraće, zbog razvoja različitih - urina.
Poliurija. a) Za uklanjanje raznih supstanci potrebna je dodatna količina vode;
b) zbog polidipsije.
Polydipsia. Povećana žeđ zbog povećanog osmotskog tlaka u krvnoj plazmi i povećanog gubitka vode u mokraći.
Polifagije. Jedan od prvih i glavnih simptoma dijabetesa. Zbog nedostatka inzulina, oštećena je propusnost membrane za glukozu, aminokiseline i IVH. krv je "puna" i stanice su "gladne".
Slični pomaci u metabolizmu ugrožavaju razvoj raznih komplikacija (akutnih i kroničnih).
Najozbiljnije akutne komplikacije su:
Hyperosmolar Bezketonnaya Coma
Glavne veze dijabetičke ketoacidoze su hiperglikemija (više od 10 mmol / l), stoga glukozurija, hiperosmolarnost plazme, hiperketonemija, potonji simptom uzrokuje metaboličku acidozu (smanjenje plazma bikarbonata). Dakle, u bubrezima - kašnjenje H +, koji pogoršava acidozu, stimulira dišni centar, disanje se produbljuje i smanjuje - Kussmaul diše, CO2 se uklanja, što smanjuje ozbiljnost acidoze, ali se deficit bikarbonata povećava. Klasični znak toga je miris acetona iz usta. Ketoacidoza izaziva hrana bogata mastima i inhibirana u prisutnosti ugljikohidrata.
Osnova dijabetičke laktacidoze je razvoj visoke hiperlaktacidemije (vidi gore), što je olakšano hipoksijom tkiva i smanjenim kiselinsko-baznim statusom.
Hyperosmolarna bezketonnaya koma je češća u bolesnika sa srednjom i starom dobi. Karakterizira ga visoka hiperglikemija (više od 55 mmol / l), naravno, tu je nagli porast osmolarnosti krvne plazme, pojava glukoze u mokraći, što uzrokuje osmotsku diurezu (gubitak vode i elektrolita). Za razliku od prve komplikacije, takvi bolesnici ne bilježe hiperketonemiju i ketonuriju.
Tijekom kroničnog predoziranja javlja se hipoglikemijska koma
Patološka fiziologija dijabetesa. ketoacidoza
Dijabetes melitus karakterizira duboki metabolički poremećaj ugljikohidrata, koji se manifestira hiperglikemijom i glukozurijom, kao i povećanom razgradnjom masnih i proteinskih rezervi tijela. Kao što je već spomenuto, rezultati istraživanja respiratornog koeficijenta i odnosa sadržaja glukoze i dušika u mokraći dugo su se smatrali dokazom da je razvoj dijabetesa uzrokovan nesposobnošću tijela da koristi ugljikohidrate u odsutnosti inzulina.
Međutim, ova jednostavna hipoteza ne može objasniti podrijetlo promatranih poremećaja, budući da se pokazalo da, iako je sposobnost korištenja glukoze u dijabetesu doista narušena, oksidacija glukoze i njezina pretvorba u glikogen mogu se provesti bez sudjelovanja inzulina. Dakle, poznato je da se oksidacija glukoze u mozgu, bubrezima, jetri, miokardiju i, očito, u nekim drugim tkivima može pojaviti s vrlo malo ili bez ikakvog inzulina, iako ta tkiva koriste ugljikohidrate. Osim toga, depancreatized životinje obavljanje fizičkog rada, tu je povećana potrošnja ugljikohidrata.
Budući da je intenzitet upotrebe glukoze u tkivu proporcionalan njegovom sadržaju u tjelesnim tkivnim tekućinama, hiperglikemija opažena kod dijabetesa trebala bi stimulirati iskorištenje glukoze, što kod blažih oblika bolesti može doseći normalne razine. Prema tome, umjereni stupanj hiperglikemije, koja je najkarakterističnija manifestacija dijabetesa kod ljudi, može se smatrati kompenzacijskim mehanizmom, barem djelomično neutralizirajući poremećaje uzrokovane nedostatkom inzulina.
Međutim, ako hiperglikemija premašuje sposobnost bubrega da resorbira glukozu i sve brži gubitak u mokraći, tada je potrebna viša razina glukoze u krvi za održavanje kompenzacije. Ta veća koncentracija glukoze u krvi može se postići samo kao rezultat intenzivnijeg stvaranja glukoze u jetri. Ovo posljednje, zajedno sa smanjenim iskorištavanjem glukoze u tkivima, karakterizira teže stanje nedostatka inzulina.
Iako se obično usredotočuje na poremećaje metabolizma uzrokovane nedostatkom inzulina, nema sumnje da se kod pacijenata s dijabetesom u nekim tkivima morfološke lezije mogu otkriti i prije početka karakterističnih manifestacija hiperglikemije. Osim toga, kao što je već spomenuto, biokemijski poremećaji u djece i mesojednih životinja nisu pronađeni kod životinja nekih drugih vrsta.
Stoga je vjerojatno da je neki važan čimbenik uključen u mehanizam djelovanja inzulina, koji se manifestira teškom hiperglikemijom samo kod naprednog dijabetesa.
ketoacidoza
Kod benignog trenutnog dijabetesa s manjom glukozurijom, ketoacidoza je odsutna. Količina acetoacetatne kiseline nastale tijekom prekomjernog razgradnje masnih kiselina, koja je potrebna za kompenzaciju gubitka glukoze, ne prelazi onu koju tijelo može koristiti u procesu razmjene. Međutim, ako su gubici glukoze vrlo značajni (100-200 g dnevno), tada se količina korištenih masnih kiselina toliko povećava da stvaranje ketonskih tijela počinje prelaziti sposobnost tijela da ih iskoristi.
Ketoni se nakupljaju u krvi i izlučuju se urinom. Izlučivanje acetoacetične i b-hidroksibutarne kiseline provodi se u obliku njihovih spojeva s kationima; dolazi do gubitka natrija i kalija, što pogoršava nedostatak osmotski aktivnih tvari povezanih s gubitkom glukoze, kao i već postojeću tendenciju razmjene acidoze. Kod životinja kao što su svinje i ptice, koje tijelo može učinkovito koristiti čak i velike količine acetoacetatne kiseline, pankreathektomija ne uzrokuje ketoacidozu. U ovom slučaju, razgradnja masnih kiselina ne doseže prekomjeran stupanj, a dijabetes ne predstavlja ozbiljnu bolest kao kod ljudi i pasa.
Dakle, ketoacidoza, koja je karakterističan simptom teškog dijabetesa, posljedica je prekomjernog stvaranja glukoze i gubitka tijela. Glikozurija, zbog uvođenja floridzina, iako uzrokuje hipoglikemiju, dovodi do ketoacidoze, kao i tijekom posta, u kojoj se zadovoljenje tjelesnih potreba osigurava razgradnjom rezervi masti i proteina, koji su izvor glukoze.
U svim ovim stanjima, poboljšanje uzrokovano primjenom glukoze je zbog činjenice da sprečava višak neoplazme glukoze u jetri.
Sadržaj teme "Bolesti timusa i gušterače":
- Anatomija timusne žlijezde.
Diabetes mellitus tip 1 i 2: patofiziologija i pristupi liječenju
Slična poglavlja iz drugih radova:
Inkapsulirani apsces (apsces) u umbilikalnoj regiji
5. Patogeneza
Razvoj apscesa na mjestu implantacije mikroorganizama započinje impregnacijom tkiva seroznim ili serofibrinoznim eksudatom, nakupljanjem velikog broja staničnih elemenata, uglavnom segmentnih leukocita. Na taj način...
Proučavanje učinkovitosti profesionalne djelatnosti bolničara u prevenciji i liječenju hematoloških problema u pedijatriji
1.1.2. Patogeneza
Glavna karika u razvoju bolesti je da štetni čimbenici dovode do promjena (mutacija) u hematopoetskim stanicama.
Patološka fiziologija dijabetesa
U ovom slučaju, stanice reagiraju nezaustavljivim rastom...
Više neuspjeha i kvarova
3. Patogeneza
Najvažnija karika u patogenezi PON-a je poremećaj mikrocirkulacije i stanje endotela mikro posuda. Oni nisu nužno uzrokovani, a ponekad ne toliko zbog smanjenja rada srca...
Uzroci i posljedice operativnog stresa
patogeneza
Iz podataka o etiologiji operativnog stresa slijedi da je "potaknut" kompleksom neurohumoralnih reakcija...
2. Patogeneza
Glavna patogenetska uloga u razvoju obične pretilosti igra disfunkcija cerebralnog korteksa i hipotalamusa, a prije svega živčane formacije u stražnjem hipotalamusu...
Problemi bolesnika s akutnim pijelonefritisom
1.3 Patogeneza
1) Povreda urodinamike - prisutnost anomalija mokraćnog sustava, što dovodi do zadržavanja urina; 2) Bakteriurija, koja se razvija kao akutna bolest...
Progresivne mišićne distrofije
3. Patogeneza
Postoji nekoliko hipoteza o patogenezi progresivne mišićne distrofije. Do danas je dobro utvrđeno da je važna patogenetska veza povećana propusnost membrana mišićnih stanica [SK Yevtushenko, IA Sadekov. 1994]...
Protozoalne infekcije dišnog sustava (upala pluća)
4 Patogeneza
Patogeneza pneumocistoze određena je biološkim svojstvima patogena i stanjem imunološkog sustava domaćina. Propagativni oblici pneumocista, koji još nisu opisani, zaobilaze gornje dišne puteve...
Razvoj terapijskih i profilaktičkih mjera za toxocariasis u pasa
5. Patogeneza
Prolazeći iz crijeva u krvožilni sustav, u vrijeme perforacije plućnih kapilara i izlazeći iz lumena respiratornog trakta, toksokar larve dvaput prekidaju integritet tkiva...
Rak donje čeljusti
patogeneza
Obično se razvija zbog širenja tumora iz sluznice usne šupljine do kosti. Najčešće, tumor raste kost s daljnjim obrazovanjem na površini čira, u području gdje se zubi popuštaju...
patogeneza
Smanjena regeneracija mukoznog epitela dovodi do njene metaplazije, leukoplakije, a zatim do teške displazije i raka. Rastući tumor sužava lumen jednjaka. Sa svojim propadanjem i ulceracijom, prohodnost jednjaka se obnavlja...
3. Patogeneza
Osnova reumatoidnog artritisa je kronični upalni proces u sinovijalnoj membrani zglobova, zbog razvoja lokalnog imunološkog odgovora s formiranjem agregiranih imunoglobulina (uglavnom IgG-klase)...
Dišni distresni sindrom kod novorođenčadi
3.4 Patogeneza
Surfaktant se sintetizira alveolocitima i sastoji se od lipida, uglavnom fosfolipida, koji normalno povezuju alveole.
Uloga surfaktanta je spriječiti kolaps pluća tijekom izdisaja, baktericidno djelovanje na mikroorganizme...
Uloga histoloških studija u cirozi jetre
1.2.3 Patogeneza
Ključna točka u nastanku ciroze je distrofija (hidropička, balonska, masna) i nekroza hepatocita, koja proizlazi iz utjecaja različitih čimbenika. Smrt hepatocita dovodi do njihove pojačane regeneracije (mitoza...
Uloga nefarmakološkog liječenja bronhijalne astme
1.1.3. Patogeneza
Patogeneza bilo kojeg oblika bronhijalne astme sastoji se u formiranju bronhijalne hiperreaktivnosti, koja se manifestira grčem bronhijalnih mišića...